眩晕时间 ·第2d期 | 头晕/眩晕患者床旁查体

作 者： 凌 霞  冯宇菲  马辛雁  赵桂萍  王朝霞  杨 旭

单 位： 北京大学第一医院神经内科  北京大学航天临床医学院神经内科

眩晕/前庭疾病发病率高,病因复杂,涉及多学科知识。作为一门交叉学科,眩晕/前庭疾病的诊治问题日益受到多学科医师和研究人员的关注。随着临床诊治工作的深入,如何进一步推进眩晕/前庭医学在临床诊治规范的快速发展,迫在眉睫！为进一步推动我国眩晕专业知识的交流和传播,医脉通特联合中国老年医学学会眩晕/前庭医学分会的多学科专家推出「眩晕时间」主题专栏,希望能够为全国学员提供更为精彩的临床知识要点进行学习。

第二期邀请北京大学第一医院神经内科的凌霞医师进行《头晕/眩晕患者床旁查体》内容的分享。 

7.摇头试验（Head-Shaking Test）

摇头试验:患者头部向前倾斜约30°,在2-3Hz的频率下, 20 °-30°范围水平摇头15秒钟,摇头试验主要反映摇头后双侧前庭信息的对称性,如果轻微摇头引起强烈的眼震,或者是出现了与之前自发性眼震方向相反的摇头眼震,或者垂直性眼震,应注意排查中枢病变。

8.甩头试验（头脉冲试验，Head Impulse Test）

甩头试验:向一侧甩头时如果出现纠正性扫视,多见于同侧外周性前庭功能减退,但是有一些小脑前下动脉(AICA)支配的区域梗死可能也会出现甩头试验阳性,但是AICA区损伤时可能同时伴有听力损伤,如果甩头试验阳性,同时发现有一些新发的听力下降的患者要注意排除中枢病变。

9.位置试验

位置试验:包括动态位置试验和静态位置试验,其中动态位置试验包括Dix-Hallpike试验、仰卧悬头位试验、Side lying试验、仰卧Roll试验等,检查过程中每个位置变化的速度相对较快,主要用于检测良性阵发性位置眩晕(BPPV),不同半规管的诱发试验和手法复位治疗方法详见下图。进行静态位置试验(直立位、仰卧位、向左侧侧卧位和右侧侧卧位)检查时,每变动一个位置时速度一定要尽可能慢。

➤中枢性阵发性位置性眩晕与良性阵发性位置性眩晕的眼震鉴别要点

临床上有一些阵发性的中枢性位置性眼震与BPPV的眼震很难鉴别,可以通过眼震强度的变化来鉴别,中枢性阵发性位置性眼震一般为当头部到达目标位置后眼震强度即刻最强或者是3-5秒后即可达到最强,然后迅速衰减。中枢性位置性眼震可能会类似于多管型BPPV的表现,在各个位置都能诱发出类似BPPV的眼震。而BPPV的眼震一般潜伏期相对长,约9-20秒,眼震强度一般呈渐强渐弱的变化趋势,而且同时要注意结合其他的眼动异常、严重的躯体共济失调来鉴别上述两种眼震。

10.步态和姿势检查

步态、姿势检查:包括Romberg试验、Tandem Romberg、单腿站立试验 、Fukuda试验。

➤Romberg试验

Romberg试验有四个不同的检查状态:睁眼站立、闭眼站立(屏蔽视觉)、睁眼站立于海绵垫上(屏蔽深感觉)、闭眼站立于海绵垫上(屏蔽深感觉和视觉)。通过不同的状态来观察是否存在平衡方面的问题,如果检查时出现严重的向侧方倾倒,高度怀疑中枢损伤。外周性损伤导致的站立不稳,程度相对为轻中度,而中枢性损伤一般为重度,可以根据程度来判断是否存在中枢损伤。

➤Tandem Romberg试验

Tandem Romberg试验:脚后跟对脚尖行成一字形站立并保持30秒。轻度:前后脚不能成一条线,一只脚在另一只脚的前方一脚之距,维持30秒。中度:步基增宽仅可一小步或半步维持30秒。重度:需要辅助并只能维持15秒。前庭觉、深感觉和小脑损伤均会导致Tandem Romberg异常。一侧前庭病变常出现侧方跌倒,外周前庭损伤多向患侧跌倒。小脑病变时睁眼也不能成一字形站立。

➤单腿站立试验

单腿站立试验:分别左右腿单独站立,观察病人站立时平稳程度,是否有偏斜倾向。站立时间有助发现早期潜在的平衡功能异常。正常:不需要辅助支持,单腿独立站立持续＞8秒,最好大于10秒。轻度:仅能维持5-8秒。中度:不能维持3秒以上。重度:仅维持3秒以下。但是有一些患者,比如肌肉力弱或关节损伤也可能会出现阳性,要注意鉴别。

➤Fukuda试验

Fukuda试验:患者双手平举,闭目原地踏步30s或者50步。观察是否逐渐偏离最初的原点位置。偏离超过45°或者侧移大于1米为异常。一般来说中枢和外周损伤可能都会出现Fukuda试验阳性。一侧外周性前庭病变:急性期多出现向患侧偏转;外周性损伤经中枢代偿后,则易出现向健侧偏转;刺激性病灶向健侧偏转。一侧中枢性损害:可出现向健侧或向患侧偏转。

六、小结

面对头晕/眩晕患者,除了要完善内科查体外,还有包括神经眼科、耳科、眼部、头部、姿势步态以及位置试验的检查。临床上要注意尽可能进行全面的查体以获得更多的诊断证据。同时注意将体征与病史、辅助检查相互验证,必要时需进行动态随诊。