CDS2023 | 贾伟平院士：《国家基层糖尿病防治管理指南》要点解读

为提高我国糖尿病研究和诊疗水平，助力健康中国建设，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，湖北省医学会承办的“中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议”于2023年11月22-25日在湖北省武汉市举行。在本次大会上，上海交通大学医学院附属第六人民医院贾伟平院士对《国家基层糖尿病防治管理指南》的核心要点进行了解读。

贾伟平院士指出，我国是世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，已高达11.9%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率快速增长。糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管事件和截肢的主要病因，疾病负担沉重。糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。基层医疗机构诊疗糖尿病应谨记4个关键点：

➤糖尿病诊断：三多一少血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现；

➤糖尿病治疗：行教育、勤监测、管住嘴、迈开腿、药莫忘，“五驾马车”驾驭好。
➤糖尿病管理：降糖降压加调脂，“三高共管”同实现。
➤糖尿病转诊：发病较紧急、临床分型难、血糖控制差、并发症严重。

糖尿病的诊断——关注诊断、关注分型

贾伟平院士指出，我国目前采用世界卫生组织（WHO）（1999年）糖尿病病因学分型体系，将糖尿病分为 4 种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是临床最常见类型，糖尿病的诊断标准见表1，2型糖尿病与1型糖尿病的主要鉴别要点见表2。

表1 糖尿病诊断标准

注：OGTT 为口服葡萄糖耐量试验；HbA1c 为糖化血红蛋白A1c；典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8 h没有进食；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态；推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制（美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划）的医疗机构，可以将HbA1c≥6.5% 作为糖尿病的补充诊断标准。

表2 2型糖尿病与1型糖尿病主要鉴别要点

注：a包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA)、胰岛细胞抗体（ICA)、人胰岛细胞抗原2抗体（IA‑2A)、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。

糖尿病的治疗——以“综合管理”为原则，制定“个体化控制目标”

贾伟平院士指出，糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质 量和延长预期寿命。

控制目标的制定应遵循“个体化原则”，根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。HbA1c分层目标值建议见表4。

表3 中国2型糖尿病综合控制目标

表4 糖化血红蛋白A1c（HbA1c）分层控制目标值建议

生活方式干预——关注体重控制、合理膳食、适量运动等

贾伟平院士指出，对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预：

➤控制体重：超重（BMI 24.0~28.0 kg/m^2）/肥胖（BMI≥28.0kg/m^2）患者减重的目标是 3~6 个月减轻体重5%~10%。消瘦（BMI＜18.5kg/m^2）者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重；

➤合理膳食：控制总热量，能量平衡。膳食营养均衡，满足患者对营养素的需求。减少精制碳水化合物（如白米饭、面食、饼干等）和含糖饮料的摄入，以全谷物或杂豆类替代1/3精白米、面等主食。提倡选择低血糖负荷的食品；

➤适量运动：成人2型糖尿病患者每周至少 150 min（如每周运动5 d，每次30 min）中等强度（50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）；应增加日常身体活动，减少坐姿时间。建议每周进行2~3次抗阻练习（两次锻炼间隔≥48 h）。伴有急性并发症或严重慢性并发症时，不应采取运动治疗；

➤戒烟戒酒：科学戒烟，避免被动吸烟。不建议糖尿病患者饮酒。有饮酒习惯的应当戒酒；

➤限盐：食盐摄入量限制在＜5g/d；

➤心理平衡：规律作息，减轻精神压力，保持心情愉悦。

药物治疗——降糖、降压、调脂等“多管齐下”

1.降糖治疗

贾伟平院士指出，2型糖尿病的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。

如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α‑糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP‑4i、SGLT‑2i 或 GLP‑1RA。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。

二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；如三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）

图1 基层2型糖尿病患者降糖治疗路径

2.降压治疗

➤降压目标：一般糖尿病合并高血压患者降压目标应低于130/80mmHg；糖尿病伴严重冠心病或年龄在 65~80 岁的老年患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制在140/90mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理，慢性疾病终末期）者，血压可控制在150/90mmHg以下。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压不宜低于60 mmHg。

➤启动药物治疗时机：糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100 mmHg 或高于目标值 20/10 mmHg 时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。

➤药物选择：5类降压药物［血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、β 受体阻滞剂］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物。

3.调脂治疗

➤LDL‑C目标值：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL‑C<1.8 mmol/L，无ASCVD 病史的糖尿病患者LDL‑C<2.6 mmol/L。

➤药物选择：临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若LDL-C水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用（如依折麦布）。为了预防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7 mmol/L者首先使用降低TG的药物。

4.抗血小板治疗

➤糖尿病合并ASCVD者，建议使用阿司匹林进行抗血小板治疗。在应用过程中应充分评估出血风险，活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用。

➤阿司匹林过敏的ASCVD患者，可使用氯吡格雷。

➤阿司匹林抗血小板治疗的推荐剂量为75~150 mg/d，氯吡格雷的推荐剂量为75 mg/d。