小欧探案记 | ASCVD中危患者应该如何降脂治疗？

病例基本情况

男性患者，50岁

现病史：

患者有高血压3余年，有高脂血症、脂肪肝史。未使用调脂药物。

家族史：

有高血压，高脂血症家族史。

主要检查：

甘油三酯（TG）3.97 mmol/L，总胆固醇（TC）5.13 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.30 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇 3.91 mmol/L，丙氨酸氨基酸转移酶 82 U/L，天门冬氨酸氨基酸转移酶 100 U/L；心肌损伤标记物示正常。

查体：

一般情况良好，血压（BP）115/75 mmHg，心率（HR）76 bpm。心前区未闻及杂音。

辅助检查：

血管超声双侧颈动脉，双侧下肢动脉内膜面毛糙，双侧椎动脉未见明显异常。

诊断：

高血压2级（高危）、高脂血症（高甘油三酯血症）、肝功能不全、脂肪肝。

治疗方案

该高血压患者合并高脂血症，在使用非诺贝特200mg qd+阿托伐他汀10mg qn+ω-3脂肪酸 1粒qd治疗1个月后，甘油三酯由3.97 mmol/L降为1.44 mmol/L，降幅达64%。

用药分析指南推荐ASCVD中危患者的降脂策略

在临床实践中，患者的实际情况可能较为复杂，特别是对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定。这种情况下可考虑结合动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。其中，高TG（TG≥2.3 mmol/L）是ASCVD风险增强因素之一 ^[1]。

高TG作为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标后ASCVD高危患者的血脂管理指标，指南建议 ^[1]：

•TG＞5.6 mmol/L时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸或烟酸类药物治疗，以减少胰腺炎风险；

•ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3 mmol/L，可给予高纯度ω-3脂肪酸，或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。

同时指南还建议，降脂药物联合降LDL-C和TG是血脂干预策略的基本趋势。对于他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者，可联合高纯度二十碳五烯酸或高纯度 ω-3 脂肪酸或贝特类药物（如非诺贝特）以降低 ASCVD 风险^[1]。

小结

该中年患者为明确的高甘油三酯血症，以TG升高为主。同时有高血压和脂肪肝。根据指南可视为ASCVD高危患者，进行联合调脂治疗。在调脂治疗后，甘油三酯明显改善，且肝损也有改善。因此，贝特类和高纯度ω-3脂肪酸的联合应用，可快速、有效的降低甘油三酯水平。

刘辉教授

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科  副主任医师

《心内科常用药物的联用与辅用》副主编

长期从事心血管内科临床工作达二十余年，主要从事冠心病、高血压病、高血脂症、心脏起搏、电生理、肺动脉高压及结构性心脏病等常见心血管疾病的诊治和随访。积累了大量的高血压病例和临床诊治经验