挑战心电图：81岁男性，运动耐量下降，疲劳，他怎么了？

症状性心动过缓可能是医源性或传导系统异常所致。本文记录了1例易被混淆为医源性症状性心动过缓患者。

病例简介

81岁白人男性，因“疲惫、运动后不耐受3周”就诊。

既往射血分数保留的心衰（HFpEF）、高血压、高血脂和慢性肾脏疾病病史。服用美托洛尔进行治疗。6周前，因房颤和快速心室反应，急诊医生将其服用的氨氯地平替换为地尔硫䓬。

体格检查显示，心率为43次/分，血压158/78 mmHg，室内空气中的血氧饱和度为94%。

除心动过缓外，患者的心脏检查无异常。除肌酐（1.6 mg/dl）外，其他实验室检查结果均正常。

根据图1所示的心电图，你的诊断是什么？

图1 患者心电图

A.房颤伴慢心率和迟发的窦性心动过缓

B.伴交界性逸搏的心动过缓和迟发的窦性心动过缓

C.伴室性逸搏的心动过缓和迟发的窦性心动过缓

D.间歇性房室传导阻滞伴室性逸搏

病例解析

心动过缓是患者的症状来源，其可能是由于窦性心动过缓导致，可能与药物相关。

心电图起始处发现心室逸搏节律，无可见的窦性活动。在第5次搏动前提示窦性活动，在第6次搏动时窦性活动明显可见，第6次QRS是复合波，提示逃逸是心室性而非交界性。QRS波形态提示逃逸在左后束。心电图上没有房室传导阻滞或房颤。

医生们认为，导致窦房结功能障碍的药物可能也损害了原本可能为交界性逸搏的功能。在本例患者中，随着地尔硫䓬的停用，出现了心率＜70 次/分的心房起搏（图2），间接指向窦房结。如果想要进行更积极的房颤药物治疗，可考虑植入起搏器。

图2 停药后的心电图

正确答案C。