ACR 2023会场报道 | 图文并茂，总结类风湿关节炎的诊疗进展

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类风湿关节炎（RA）是最常见的风湿免疫疾病之一，在我国有约500万患者群体。该病以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，其病程慢性、反复活动及进展，可导致关节破坏、残疾、劳动能力丧失，甚至过早死亡。RA治疗主要依赖药物。改变病情抗风湿药（DMARDs）可有效控制或延缓疾病的发展，是治疗RA最关键的药物。近20年来，RA的治疗药物突飞猛进的发展不仅给患者带来了更多的选择，且显著提高了疗效，越来越多的患者能够达到治疗目标，极大地改善了患者的预后。

2023年美国风湿病学会（ACR）年会上，美国内布拉斯加大学医学中心Bryant R. England教授以《How Has RA Evolved?》为题，回顾了近100年的RA管理状况，介绍了该病诊断、治疗和监测的演变过程。

RA治疗药物的进展

Bryant R. England教授表示，近100年来，RA的治疗发生了巨大变化。

在1930-1950年代，非甾体抗炎药先被开发用于治疗RA，后又引入糖皮质激素，糖皮质激素具有强力的抗炎作用，可以迅速缓解疼痛和炎症，但长期使用会导致副作用。这些药物可以减轻炎症和疼痛，但并不能改变疾病的进展。随后羟氯喹、柳氮磺吡啶等药物有被开发用于治疗RA。到1980年代，改善病情抗风湿药（DMARDs）——甲氨蝶呤出现。

生物制剂的出现开创了一个新时代。这些药物基于人工合成的蛋白质，通过靶向免疫系统的特定分子，抑制炎症反应。到1990年代，最早出现了生物制剂——抗肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂，例如英夫利西单抗（infliximab）和依那西普（etanercept）。这些药物在减轻疼痛和改善关节功能方面都有显著效果。此后，针对细胞因子IL-6的抗体，如托珠单抗（tocilizumab），成为治疗RA的另一个重要选择。此外，还有其他一些新型生物制剂出现，如抗B细胞疗剂、JAK抑制剂等。

随着基因研究和分子生物学的进展，研究人员开始探索特定基因和分子标记物与RA疾病进展和治疗应答之间的关系。未来，医生或许可以更准确地选择最适合每个患者的治疗方案。

总体而言，近100年来，RA治疗从缓解症状转向了改善疾病和个体化治疗。生物制剂的出现为RA患者的治疗带来了显著的改善，但仍然有许多挑战和需要解决的问题。随着科学的进步和技术的创新，期待未来会有更多突破性的治疗方法出现。RA治疗药物的进展见图1。

图1 RA治疗药物的进展

RA治疗策略的进展

不只是治疗药物的更新迭代，近100年来，RA的治疗策略和治疗原则也在逐渐优化和更新。早期策略主要侧重于休息和制动。患者通常被建议尽量避免活动，以减轻关节疼痛和炎症。随着DMARDs的出现，出现了早期治疗和联合治疗概念。近年来，早期治疗和达标治疗（treat‑to‑target）是RA最重要的治疗策略。目前RA治疗的首要目标是临床缓解，对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标。达标治疗指通过严密监控和及时调整治疗方案，尽快达到并维持治疗目标。

简言之，近100年来，RA的治疗策略从简单的休息和使用NSAIDs，逐渐发展为以DMARDs和生物制剂为基础的综合治疗。达标治疗的出现进一步提高了治疗效果，为RA患者带来了更好的生活质量。RA治疗策略的进展见图2。

图2 RA治疗策略的进展

 RA诊断与监测指标进展

1950年代，ARA RA dx标准被提出，后随着CT和MRI技术的出现，以及ANCA抗体的发现，ACR于1987年制定了首个RA分类标准，包括了X线结果。到1990年代，疾病活动度（DAS）评分出现，并且ACR和EULAR还确定了治疗应答标准，至2010年两个权威组织联合制定了ACR/EULAR缓解标准，为进一步优化和规范了RA的临床管理。RA诊断与监测指标的进展见图3。

图3 RA诊断与监测指标的进展

目前，按照我国治疗建议，对初治或中高疾病活动度的RA患者，应每月监测疾病活动度；治疗后达到临床缓解或低疾病活动度者，可每3~6个月监测1次；如果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标，应及时调整治疗方案。

最后，教授总结到，RA的诊断和监测已经得到了良好发展，治疗方法在不断更新优化。但RA的诊疗演变远远没有结束，我们仍需要关注早期治疗，精准治疗。并表示，早期治疗、关节外表现（器官损伤、疼痛和疲劳问题）、精准治疗（基因）等是现有待解决的临床难题。

参考文献：Bryant R. England. How Has RA Evolved? November 15,2023.