2023-11-17 18:59:00来源：医脉通阅读：8次
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按当前指南推荐，病情得到控制的类风湿关节炎（RA）患者应在3个月内停用糖皮质激素；停药后，在继续使用传统合成改善病情抗风湿（csDMARDs）的前提下，维持达标状态≥6个月的患者可逐渐减停生物制剂等靶向药物，停药后仍处于持续临床缓解者，可考虑减量csDMARDs，但需严密监测谨防复发。此外，常规来说，鉴于RA是一种慢性疾病，不建议停用csDMARDs。
11月15日，2023年美国风湿学会年会（ACR）上，英国利兹大学Paul Emery教授以《In whom should we taper csDMARDs (or advanced therapies) in RA? Should we attain drug free remission?》为题，讨论了 RA 中逐渐减用甚至停用csDMARDs和生物制剂DMARDs的获益与风险，并根据最新研究证据给出减停建议。
一、减药的理由
Paul Emery教授表示，临床中考虑减药不外乎以下几个原因：节约花费、安全性、患者的意愿和药物治疗应答很好。与之对应，预防复发是不建议减药的重要理由。因为复发可能导致患者出现并发症，并且可能无法恢复疾病缓解状态。因此，综合分析减药的获益与风险，明确适合的患者人群、药物种类及顺序等，是完成合理减药并使患者获益的重要议题。
二、减/停药物的可能性
最初认为，如果RA患者持续缓解6个月，则可以停用生物制剂。实际上，这一策略基本无法实现。此后，绝大多数多中心和随机对照试验表明，生物制剂逐渐减少是可行的。然而，这些试验存在一定局限性，例如纳入患者病情较轻；同时研究也显示减药组复发率相对较高。
事实证明，完全停药对大多数患者来说是不切实际的。在既往研究中，仅有10%-20%的患者可以实现完全停药，主要是血清学阴性的“轻度”患者。
三、减/停生物制剂的论证
多项研究为RA患者减用生物制剂提供了支持。PRIZE研究证明，处于ACR/EULAR boolean缓解期的患者可以将生物制剂（依那西普）剂量减半；C-EARLY研究中，与标准剂量相比，将培塞利珠单抗剂量减半对疾病活动度（DAS28）评分无显著影响。因此，教授指出，早期诱导缓解后减用生物制剂是可行的；并且如果复发，大多数患者在治疗恢复后可再次缓解。需要注意的是，针对晚期RA患者的多数研究中，减用生物制剂都不太成功。
关于停用生物制剂，很多数据超出预期。停用生物制剂对于一些早期缓解的患者来说是一种选择，但应在成功减药后再尝试停药。但如何识别出可以停药的患者，仍需要更多研究予以验证。
四、停用甲氨蝶呤的论证
甲氨蝶呤是常见csDMARDs，是RA治疗中的基石药物。现有研究显示，在早期RA中，可以安全停用甲氨蝶呤，特别是对该治疗有应答的患者；对于晚期RA患者，相比于停用生物制剂（依那西普），停用甲氨蝶呤在评估节点（从12周开始随机分组停药至48周）的缓解率显著升高。教授表示，如前所述，晚期RA患者停用生物制剂不是个好选择，但在持续缓解后逐渐减用甲氨蝶呤或是可行的。
五、评估风险
教授还强调，考虑减/停药物时重要的是评估风险，无论是减/停药物后突然复发的风险还是无法再次缓解的风险，以便识别可以减/停药物的患者并制定具体方案。并建议到，或可根据客观指标进行评估，包括临床表现、影像学表现和免疫学表现。
临床表现：早期治疗、缓解速度、无损伤、功能良好、生活质量良好、年轻和疾病活动度低，这些因素可作为诱导缓解后成功减药的预测因素；
影像学表现：超声检查或可用于预测无复发生存期；
免疫学表现：T细胞亚群（幼稚与成熟T细胞表现）或可预测持续治疗后的复发情况。
最后，教授总结到，对于早期缓解的RA患者，可以减用生物制剂或甲氨蝶呤；如考虑停用生物制剂，应先逐渐减少剂量，再停药。对于晚期缓解的RA患者，可以减用甲氨蝶呤；鉴于复发率较高，不建议减用生物制剂。希望在未来研究中进一步明确晚期RA患者停用生物制剂后复发的高危人群，以指导临床中识别可以停药的人群。
参考来源：Paul Emery. In whom should we taper csDMARDs (or advanced therapies) in RA? Should we attain drug free remission? November 15,2023.