2023-11-15 17:13:00来源：医脉通阅读：4次
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近年来，随着人口老龄化和饮食结构的变化，痛风和高尿酸血症的患病率在全球范围内呈上升趋势。痛风不仅会导致剧烈的关节疼痛和炎症，还可能引起尿酸结晶沉积在关节、肾脏和其他组织中，进而导致严重的并发症，如关节损伤、尿酸结石和肾功能损害等。因此，管理痛风及其相关并发症是临床不容忽视的重要议题。
当地时间11月12日，美国加利福尼亚州圣迭戈正在举办的2023年美国风湿学会年会（ACR）上，罗格斯大学罗伯特·伍德·约翰逊医学院教授及风湿病系主任Naomi Schlesinger以《Strategies for Optimizing Contemporary Gout Carein Patients with Common Comorbidities（优化合并常见并发症的痛风患者治疗策略）》为题分享了痛风相关常见并发症的最新治疗进展及建议。
痛风患者并发症负担重
Naomi Schlesinger教授表示，痛风患者易出现并发症，并且大多数患者有多个并发症。一项英国Biobank研究纳入33万余人，其中包含7000余名痛风患者，分析发现，痛风患者的合并症风险是非痛风患者的2~3倍；并且无论年龄大小，女性患者并发合并症比男性更普遍。最常见的合并症包括高血压、高脂血症、心脏疾病、糖尿病和肾脏疾病。
教授强调，长期坚持降尿酸治疗是管理痛风的关键，应在急性发作和慢性期间积极控制炎症与疼痛，减少尿酸盐负担，以期达到最佳的治疗结局。并表示，合并症会增加控制炎症和预防发作的管理难度，评估患者的合并症和联合治疗应作为痛风管理的重要组成部分。
现有治疗推荐不适用于有合并症的患者
2020年ACR痛风指南中，对于急性发作，强烈推荐低剂量口服秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素（口服、肌肉注射、腹腔注射），而不是IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。
然而，上述推荐对于存在合并症的痛风患者并不完全适用。以痛风合并肾病为例，NSAIDs可能加剧或引起急性肾损伤和肾衰竭，是此类患者的禁忌用药。肾病患者使用秋水仙碱的建议很大程度上是“经验之谈”。在重症CKD患者中，对痛风患者使用秋水仙碱的随机对照试验很少，且未按肾功能分层。并且在重症CKD患者中秋水仙碱半衰期延长2-3倍，这导致秋水仙碱的毒性风险增加。
对于合并心血管疾病的痛风患者，同样存在上述类似问题。在美国食品药品监督管理局（FDA）授权的CARES试验中，相比于别嘌醇，非布司他显著增加患者心血管疾病相关死亡和全因死亡风险。FDA根据这一研究结果给予了非布司他黑框警告，将其限制在对别嘌醇无应答或引起严重不良事件的痛风患者中。然而，欧洲FAST研究未发现非布司他与别嘌醇治疗相比患者的心血管事件、死亡率或严重不良事件的风险增加。分析别嘌醇是否对心血管有益（ALL-HEART试验）发现，别嘌醇对缺血性心脏病患者无心脏保护作用。不过痛风是心血管疾病的一个危险因素，临床中应该进行筛查与管理。
在预防痛风发作方面，ACR的指南强烈推荐，使用抗炎药物（如低剂量口服秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素）进行初始降尿酸治疗。这与痛风急性发作的推荐药物种类相同，同样不完全适用于有合并症的痛风患者。
有合并症的痛风患者的治疗建议
首先，强烈建议在痛风石≥1个、频繁发作（每年≥2次）或有影像学损伤证据的痛风患者启动降尿酸治疗。
1慢性肾脏病+痛风
有条件推荐合并慢性肾脏病（CKD，≥3期）的痛风患者，在首次发作后启动降尿酸治疗。别嘌醇是首选一线药物，强烈推荐用于所有患者，包括CKD（≥3期）。对于担心别嘌醇过敏综合征（AHS）而不愿使用别嘌醇的重症CKD患者，或可使用非布司他，因为该药耐受性相对较好。
同时，以较低的起始剂量使用别嘌醇可减少AHS风险。对于CKD≥3期患者，建议别嘌醇≤50mg/天，非布司他≤40mg/天，强烈建议进行剂量滴定，而不是从较高剂量开始用药。
此外，教授表示，如果根据GFR调整别嘌醇剂量，可能无法充分控制痛风患者的血尿酸水平。合并CKD的痛风患者可能需要＞300mg/天的别嘌醇以达到目标血尿酸水平。教授指出，持续性高尿酸血症和痛风所带来的危害可能大于别嘌醇不良事件的危害！
2痛风+高血压
对于口服降尿酸治疗，在一些研究中显示可导致血压下降，但在其他研究中未观察到这一表现。简言之，口服降尿酸治疗能否降低血压需要更多更长期的研究予以评估。
教授表示，对于合并高血压的痛风患者，目前有条件地建议将氢氯噻嗪改为其他抗高血压药物，并将氯沙坦作为首选降压药。此外，还建议患者调整生活方式，如减肥、均衡饮食和锻炼。
3痛风+尿石症
尿石症在痛风患者中比较常见。调查显示，无症状痛风患者中，超声检查下尿石症患病率35%，CT检查下上升至39%。该病的风险因素包括超重、吸烟、缺乏运动、遗传和合并症（高脂血症、高血压、糖尿病和高尿酸血症）。对此，有条件地建议，在出现尿石症的患者首次痛风发作时启动降尿酸治疗，例如别嘌醇和非布司他。除降尿酸治疗之外，也可以针对风险因素增加管理措施。
最后，Naomi Schlesinger教授重申，痛风是一种重大疾病，应予以足够重视。并呼吁，治疗相关合并症或对痛风有益，应成为痛风的标准护理。
参考文献：Naomi Schlesinger. Strategies for Optimizing Contemporary Gout Care in Patients with Common Comorbidities. 2023 ACR congress. November 12,2023.