CCDE2023 | 令狐恩强教授：理论引领学科发展，治疗内镜从管腔引导发展到理论引领发展
2023-11-30 14:40:32来源：中国消化内镜学年会（CCDE2023）阅读：81次
会议官网2023年中国消化内镜学年会 时间：2023/11/03~11/05 地点：太原潇河国际会议中心 进入会议
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2023年11月3—5日，由中华医学会和中华医学会消化内镜学分会联合主办，山西省医学会和山西省医学会消化内镜学专业委员会承办的中国消化内镜学年会（CCDE2023）在山西省太原市举行。作为本次年会的重要议题，中华医学会消化内镜学分会主任委员、解放军总医院消化内科医学部主任令狐恩强教授以“从管腔引导发展到理论引领发展：治疗内镜的新境界”为题作大会报告。该报告向大家展示了治疗内镜在不断发展过程中所取得的重要进展，从循腔治疗到保留自然解剖结构的创新，为患者的健康福祉做出重要贡献，还体现了消化内镜领域的理论创新，对于推动医学领域发展具有重要意义。
作者：解放军总医院消化内科医学部 令狐恩强
治疗内镜从内科进入外科经历了三个阶段：第一阶段为腔内治疗，也可称之为循腔治疗；第二阶段为内外科界限模糊阶段，隧道技术的出现，推倒了横隔于内外科之间的固有肌层的限制，使治疗内镜平稳地进入外科；第三阶段为保留器官解剖结构以达到根治疾病目的的全新外科手术模式阶段，它将治疗后的目标定位为恢复到数百万年进化而来的人体自然解剖状态，替代了传统外科“器官切除，解剖重建”的手术模式。回望治疗内镜的发展脉络，从管腔引导发展到理论引领发展，治疗领域不断得到拓展。
半个多世纪以来，消化内镜一直是循光探索消化管腔内疾病，由此，产生了系列的针对消化管腔内疾病的内镜治疗方法，如注射止血、息肉切除、管腔狭窄扩张、胆胰管疾病治疗、黏膜切除等。此为消化管腔内治疗阶段，也可称之为循腔治疗。
对于某些消化管腔内疾病，内镜腔内治疗存在一定局限性，如消化道大面积早癌、消化道黏膜下肿物及贲门失弛缓症（AC）等疾病往往以外科手术治疗为主。固有肌层是限制消化内镜治疗“外科领域疾病”的主要瓶颈，如何突破固有肌层、推倒横隔于内外科之间的壁垒是困扰广大内镜医生的问题。
消化内镜隧道技术（DETT）的精髓是在黏膜肌层与固有肌层之间建立一条“人工隧道”，保留其中一层，对另一层实施治疗，以保持消化管壁的完整性。DETT使内镜能够平稳安全地游走于消化管壁内外之间治疗疾病，使一批外科手术成功地落地消化内镜领域。隧道技术的出现模糊了内外科界限，它推倒了横隔于内外科之间的固有肌层的限制，由此，治疗内镜平稳地进入了外科。
① 消化道黏膜层疾病：内镜黏膜下隧道法剥离术（ESTD）、双隧道ESTD、多隧道ESTD治疗消化道大面积早癌。对于如何防治食管大面积病变剥离术后狭窄的难题，内镜下自体皮片移植术目前已取得良好效果。
② 消化道固有肌层疾病：黏膜下隧道法内镜切除术（STER）治疗消化道黏膜下肿物；经口内镜下肌切开术（POEM）治疗AC、胃轻瘫等。
③ 消化管腔外疾病：STER切除纵隔外源性食管肿物、POEM联合胃底折叠术治疗胃食管反流病、经纵隔淋巴结活检术、经胃腹膜探查术、经直肠黏膜下隧道腹腔探查术等进入纵隔、腹腔和盆腔的临床研究和动物试验。
DETT自2009年提出后不断完善，目前已经形成一套完备的理论体系。在此理论体系的引导下，消化内镜学成为真正意义上的手术学科。隧道技术的应用还包括经皮下通道甲状腺手术、乳腺手术等通过在组织中建立“人工隧道”到达手术位置，在建立的空间内开展诸多手术。
消化内镜进入外科领域，使我们必须全方位地审视传统外科到微创外科的“器官切除，解剖重建”手术模式给患者带来的重大不良影响。这一模式除了手术并发症，术后将更深远影响患者的精神心理、生活方式及生存质量。全新的外科手术模式通过保留器官解剖结构来达到根治疾病目的，将治疗后的目标定位为恢复到数百万年进化而来的人体自然解剖状态，该模式即为SMIS。
SMIS模式是在保留人体解剖结构完整性的基础上实现“治愈疾病，恢复如初”。它通过四条通道：自然腔道通道、隧道通道、穿刺通道、多腔隙通道，组合数十种乃至数百种方式完成符合超级微创概念的手术，与外科开放手术、外科微创手术模式形成了鲜明对照。
其中，经自然腔道通道SMIS的定义是经人体自然开放的孔道进入，在自然腔道内实施的符合超级微创要求的手术，如经鼻腔、经耳道、经气道、经口、经肛、经阴道、经尿道等。
经隧道通道SMIS的定义是通过在组织中人工建立的通道到达手术位置，在人工建立的空间内开展的手术，如体外：经皮下通道甲状腺手术、乳腺手术、经锁骨上纵隔手术、经背部腰椎间盘脱出祛除术等；体内：DETT系列手术等。
经穿刺通道SMIS的定义是经穿刺途径，进入腔隙或管腔实施的符合超级微创条件的手术，如体表：腹腔镜、胸腔镜、关节镜、超声引导下穿刺胆管、胆囊再进入内镜进行的手术等；体内包括超声引导下穿刺进入腔室进行的相关手术等。
经多腔隙通道SMIS的定义是经过两条以上通道、两种以上内镜，在腔隙内开展并完成的符合超级微创条件的手术。如胸腔镜与治疗胃镜联合、十二指肠镜与腹腔镜联合等。
消化内镜SMIS应遵循以下原则：保器官、保功能原则，遵循腔隙完整原则，首选无菌原则，首选无化学刺激原则，以有自然腔道为首选，以穿刺腔道为次选，入路与手术部位遵循就近原则，遵循有止血、穿孔封闭措施后实施操作的原则，无瘤与防转移原则。
消化内镜SMIS的命名方法包括，①切除术：病变部位＋病变性质＋通道＋超级微创切除术；②取出术：病变部位＋病变性质＋通道＋超级微创取出术；③引流术：病变部位＋病变性质＋通道＋超级微创引流术。
消化内镜SMIS包括但不限于以下具体应用。①经自然腔道通道：消化管道非全层切除术与全层切除术用以治疗消化道早癌；保留十二指肠乳头的经内镜逆行胰胆管造影治疗术及胆胰镜直视下胆胰疾病手术；阑尾炎经肛超级微创治疗等。②经隧道通道：前文已详述。③经穿刺通道：超声内镜（EUS）引导下胆胰管引流术、EUS引导下胰腺包裹性坏死经胃壁穿刺超级微创引流术、EUS引导下胰腺囊性病变穿刺聚桂醇消融术等，以及经皮穿刺通道腔镜治疗术。④经多腔隙通道：胆管结石经多腔隙通道超级微创取出术、消化内镜与腹腔镜联合消化道癌灶切除+淋巴结清扫术等。
治疗消化内镜先于外科内镜数十年，外科内镜新生的系列概念是相对传统外科而言的。今天，消化内镜与外科内镜殊途同归，新技术、新方法层出不穷，但我们必须时刻保持清醒，我们不能为了创新而创新，必须坚持在患者利益至上的原则下创新，这就敦促我们必须认真思考内镜发展的理念问题。
SMIS以“治愈疾病，恢复如初”为目标，保持人体自然解剖结构状态，保留器官固有的环境与功能，恢复了人类进化数百万年的自然状态。在未来，治疗内镜新术式的探索与发展也必将在新的理念之光的引导下安全、平稳地向前发展。
让我们携起手来，不断砥砺前行！