2023-10-25 19:02:00来源：医脉通阅读：5次
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。
糖皮质激素（GCs）仍然是多种疾病的常用治疗药物，糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是临床最常见的继发性骨质疏松症，重视GIOP的防治刻不容缓。美国风湿病学会（ACR）于1996年首次发表了预防和治疗GIOP的建议，并随着评估骨折风险、危险因素和治疗方法的新工具的出现分别在2001年、2010年和2017年更新了这些指南。近日，ACR再次更新GIOP防治指南，为接受糖皮质激素治疗时间>3个月、剂量≥2.5mg/天的风湿病和非风湿病患者的GIOP的预防和治疗提供建议。本文解读如下。
一、主要建议
1、 在接受≥2.5mg/天的糖皮质激素（GC）治疗超过3个月后，对于年龄≥40岁的患者，应尽快使用骨折风险预测工具（FRAX）进行骨折风险筛查，并使用双能X线吸收仪（DXA）与椎体骨折评估（VFA）或脊柱X线检查进行骨密度（BMD）评估；对于年龄＜40岁的患者，建议使用VFA或脊柱X线检查评估BMD，因为FRAX的作用在该人群中尚未得到验证。
2、 对于所有接受GC治疗的患者，建议优化与年龄相适应的膳食摄入，并补充钙和维生素D，进行负重运动，以及避免吸烟和过量饮酒。
3、 所有中度、高度或极高度骨折风险的成人患者均应接受骨质疏松症（OP）治疗。
4、 对于高度或极高度骨折风险的成人，强烈建议口服双膦酸盐（BP）而不是不治疗。
5、 对于骨折风险非常高的成人，有条件地推荐使用合成代谢药物（甲状旁腺激素[PTH]和PTH相关蛋白[PTHrP]），优于抗骨吸收药物（BP或地舒单抗[DEN]）。
6、 对于年龄≥40岁的骨折高危成人，有条件地推荐DEN或PTH/PTHrP而不是BP。
7、 在中度骨折风险的成人中，有条件地推荐口服或静脉注射BP、DEN和PTH/PTHrP。
8、 建议序贯OP治疗以预防DEN、romosozumab和PTH/PTHrP停药后的反跳性骨丢失和椎体骨折。
二、骨折风险评估建议
对于所有开始或持续接受GC治疗（≥2.5mg/d）超过3个月的成人（≥18岁），强烈建议进行初始临床骨折风险评估，包括有症状和无症状骨折史、FRAX（年龄≥40岁）和BMD检查（VFA或脊柱X线），而不是不进行评估。
三、骨折风险再评估建议
对于持续接受长期GC治疗（≥2.5mg/d但<7.5mg/d）且被评估为低骨折风险、不建议开始治疗的成人，或中度骨折风险但选择不开始OP治疗（钙和维生素D除外）的成人，强烈建议每1-2年进行一次骨折风险再评估。
对于持续接受长期GC治疗（≥2.5mg/d）并被评估为中度、高度或极高度骨折风险且持续接受OP治疗≥1年的成人，强烈建议每1-2年进行一次骨折风险再评估，而不是不进行评估。
对于停止GC治疗但保持中度、高度或极高骨折风险的成年人，强烈建议继续OP治疗。
四、初步治疗建议
对于所有开始或持续接受长期GC治疗（剂量≥2.5mg/天，持续时间>3个月）的成人和儿童，有条件地建议优化与年龄相适应的膳食摄入，并补充钙和维生素D，以及改变生活方式。
对于年龄≥40岁且骨折风险高或极高的成人，强烈推荐使用OP治疗，而不是单独使用钙和维生素D。
对于年龄≥40岁且骨折风险极高的成人，有条件地推荐PTH/PTHrP优于抗骨吸收药物（BP或DEN）。
对于年龄≥40岁且骨折风险高或极高的成人，强烈建议口服BP而不是不治疗。
对于年龄≥40岁且骨折风险较高的成人，有条件地推荐PTH/PTHrP或DEN优于BP。
对于年龄≥40岁且具有高骨折风险的成人，我们有条件地推荐静脉注射或口服BP、PTH/PTHrP或DEN，而不是雷洛昔芬（RAL）或Romosozumab（ROM）。
对于年龄≥40岁且骨折风险高或极高的成人，有条件地建议不要同时使用多种OP治疗。
对于所有中度骨折风险的成人，有条件地推荐口服或静脉注射BP、PTH/PTHrP或DEN，而不是不治疗。
对于所有中度骨折风险的成人，有条件地推荐不使用ROM和RAL治疗。不耐受其他OP药物的患者除外，因为可能存在危及生命的危害，包括血栓形成，致命性卒中，主要心血管事件和死亡。
对于骨折风险较低的成人，强烈建议不要添加口服或静脉注射BP、PTH/PTHrP、RAL、DEN或ROM。
五、对骨折风险极高的特殊人群开始长期GC治疗的建议
接受一个或多个疗程的高剂量GC治疗（平均泼尼松当量≥30mg/d，持续≥30天）或1年内累积GC剂量≥5g的年龄≥40岁的成人，其骨折风险非常高，因此无论FRAX评分或BMD如何，有条件地推荐使用PTH/PTHrP治疗。强烈建议口服BP优于无治疗，并有条件地建议静脉注射BP，DEN，RAL或ROM优于无治疗。
对于接受一个或多个疗程高剂量GC治疗（平均泼尼松当量≥30mg/d，持续≥30天）或1年内累计GC剂量≥5g的年龄＜40岁的成人，有条件地推荐口服或静脉注射BP、PTH/PTHrP、DEN。有条件地建议不要使用RAL/ROM。
对于可能在中度或高度骨折风险下怀孕的患者，有条件地推荐口服或静脉注射BP、DEN或PTH/PTHrP治疗。
对于接受实体器官移植且估算肾小球滤过率（eGFR）≥35mL/min并继续接受长期GC治疗的成人，根据患者个体因素有条件地推荐BP、DEN、PTH/PTHrP或RAL治疗，而不是不治疗。
在实体器官移植人群中，有条件地建议不要使用ROM，因为这对该人群存在潜在危害。
对于接受长期GC治疗的成人肾移植受者，有条件地推荐由代谢性骨病专家对慢性肾脏病矿物质与骨疾病（CKD-MBD）进行评估。
在慢性肾脏病IV期和V期患者中，肾性骨营养不良几乎是普遍现象，包括无动力性骨病、骨软化症、纤维囊性骨炎和混合性肾性骨营养不良。骨特异性碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素和骨活检可排除肾性骨营养不良。
对于接受GCs治疗超过3个月且骨折风险为低度或中度的4-17岁儿童和青少年，除运动计划外，有条件地建议优化与年龄相适应的膳食并补充钙和维生素D，以达到每日推荐摄入量。由于4-17岁儿童和青少年发生骨质疏松性骨折的风险较低，有条件地建议不要开始OP治疗。
对于骨质疏松性骨折的4-17岁儿童和青少年，如果以≥0.1mg/kg/d的剂量持续使用GC治疗超过3个月，有条件地建议使用口服或静脉注射BP治疗，而不是不进行治疗。
六、初始治疗失败的建议
对于在开始OP治疗超过12个月后发生骨质疏松性骨折，或在OP治疗1-2年后出现BMD显著下降的持续接受GC治疗的成人，有条件地建议换用另一类OP药物，而不是不更换OP药物。
七、GC停药时的治疗建议
对于正在接受OP治疗并停止GC治疗的成人，如果没有新发脆性骨折且当前BMDt评分≥-2.5，强烈建议停止当前的OP治疗并继续服用钙剂和维生素D。并且强烈建议在停用DEN、PTH/PTHrP和ROM后进行序贯治疗。
对于停止GC治疗且仍有骨折高风险（BMDt评分≤-2.5，或治疗≥12个月后出现脆性骨折史）的年龄≥40岁成人，有条件地建议继续目前的OP治疗，或改用另一类OP药物。
对于持续长期GC治疗并停用DEN的年龄≥40岁成人，强烈建议开始使用OP治疗，而不是不开始使用OP药物。
对于停止长期GC治疗并已完成PTH/PTHrP疗程的年龄≥40岁成人，有条件地建议开始服用BP，而不是不开始服用OP药物。
参考文献：Humphrey MB, Russell L, Danila MI, et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis[J]. Arthritis Rheumatol. 2023 Oct 16. doi: 10.1002/art.42646. Epub ahead of print. PMID: 37845798.