慢性癌痛非阿片类镇痛药物特殊人群如何选用？

作者：高丽丽

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前言

慢性癌痛是因原发癌症或癌转移、放化疗、手术等所致的慢性疼痛，包括慢性骨癌痛、慢性神经病理性癌痛、慢性内脏癌痛¹。慢性癌痛治疗药物主要是阿片类镇痛药物、非阿片类镇痛药物，可联用，其中最常用的非阿片类药物为非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、离子通道药物、抗抑郁与抗焦虑药物、糖皮质激素等¹。

非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

如对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯、塞来昔布、艾瑞昔布等，可镇痛，是癌痛三阶梯治疗中最常用的初始用药，可用于轻中度疼痛¹⁻³。

选择性COX-2抑制剂如塞来昔布可镇痛抗炎、解热消肿，能抑制肿瘤表达COX-2同工酶、延缓肿瘤进展、增加骨肉瘤细胞系的凋亡，可用于骨癌痛的治疗¹,⁴。重度肝功能损害（Child-pugh Ⅱ级）每日推荐剂量减少50%⁵。

特殊人群：

有活动性消化性溃疡/出血、胃肠道出血或穿孔病史、近期胃肠道出血、正全身用糖皮质激素者避免使用，因可引起胃肠道溃疡、穿孔与出血等⁴⁻⁵。

冠状动脉旁路移植术史者、心肌梗死、重度心力衰竭、接受冠状动脉旁路移植术、充血性心力衰竭（纽约心功能分级Ⅱ-Ⅳ级）、严重高血压者避免使用，因有心血管血栓性事件如心力衰竭、卒中、出血、心肌梗死等⁴⁻⁵。

肾衰竭且未透析者避免使用，因可致水钠潴留、肾功能不全、肾小管间质性肾、肾脏缺血、肾坏死等⁴⁻⁵。

肝衰竭者避免使用，因可致肝损害。（说明书）

血细胞减少者避免使用，因可致骨髓抑制、白细胞计数减少、血小板减少、再生障碍性贫血等⁴⁻⁵。

对乙酰氨基酚避免用于失代偿的活动性肝病、炎症性肠病、急慢性肝功能障碍、支气管哮喘、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者。（说明书）

塞来昔布不可用于已知对磺胺过敏者，不建议重度肝功能损害者使用。（说明书）

正使用氟喹诺酮类药物如洛美沙星、依诺沙星、诺氟沙星等，不可联用氟比洛芬酯，因可增加抽搐的发生率¹,⁶。

离子通道药物

钙通道调节剂如普瑞巴林、加巴喷丁，可镇痛、抑制痛觉过敏与中枢敏化，常为神经病理性疼痛的一线用药，可用于内脏感觉神经损害所致的疼痛，或癌痛神经病理疼痛的治疗¹,⁷。

特殊人群：

普瑞巴林、加巴喷丁在体内几乎不代谢，大部分药物以原型经尿排出，慢性肾脏病者慎用或减量，肾功能不全者慎用。血液透析的疼痛者可慎用加巴喷丁、普瑞巴林¹,⁶。

严重心衰者禁用普瑞巴林、加巴喷丁⁶。妊娠期与哺乳期妇女不宜使用离子通道药物¹。普瑞巴林不宜用于17岁以下儿童¹。加巴喷丁禁用于急性胰腺炎者（说明书）。

抗抑郁与抗焦虑药物

如三环类抗抑郁药物（TCAs）阿米替林，为神经病理性疼痛的一线用药，可减轻疼痛，能抗抑郁焦虑、改善心情与睡眠，可用于癌痛神经病理疼痛的治疗¹,⁷。此外，TCAs可抗胆碱，而延长肠内容物传输的时间，可改善以腹泻为主的肠易激惹综合征（IBS）者¹。

建议小剂量起始，平均剂量为75-150mg/d时，起效时间为1-2周，4-6周可达峰值，镇痛需一定的剂量与时间¹。建议睡前或饭后用药¹。

因血药浓度的骤降可致焦虑、心慌、病情反复等，故不得自行停药¹。

特殊人群：

TCAs因对肠内容物传输时间有影响，故慎用于便秘者¹。

阿米替林禁用于严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、正使用西沙必利、舒托必利者，因可引起窦性心动过速、Q-T间期延长、心室异位搏动增加、直立性低血压、心肌缺血、尖端扭转型心律失常、心源性猝死⁷。不建议在心肌梗塞后的急性恢复阶段使用（说明书）。

正使用单胺氧化酶抑制剂者，不得使用阿米替林，因可致高热惊厥、严重抽搐、死亡（说明书）。

尿潴留、青光眼者禁用，因有抗胆碱作用，可引起排尿困难、视物模糊等（说明书）。前列腺肥大者慎用（说明书）。

癫痫者禁用，因可使癫痫发作（说明书）。

甲亢者禁用，因可有心脏反应、致震颤等（说明书）。

糖皮质激素

可强大抗炎镇痛、降颅内压等，广泛用于慢性疼痛的治疗，可用于肿瘤压迫脊髓与神经丛等所致的神经病理性疼痛，或伴有炎症的疼痛，还预防化疗所致的恶心呕吐、超敏反应，并改善疲劳乏力、刺激食欲等¹,⁸⁻¹⁰。地塞米松可用于内脏痛、肠梗阻的治疗¹。

糖皮质激素对骨癌痛可能有短期益处¹。若大剂量长期（＞8周）使用可能使死亡率增加¹。

特殊人群：

可诱发消化道出血或穿孔，消化道溃疡/出血、新近胃肠吻合术后者避免使用¹^,⁴^,⁸⁻¹⁰。

免疫力低下者使用糖皮质激素可加重原有的感染，未能控制的感染者避免使用¹^,⁴^,⁸⁻¹⁰。

可血糖升高，严重糖尿病者避免使用⁸⁻¹⁰。建议糖尿病者空腹血糖≤10mmol/L时可使用¹。

可引起骨质疏松、压缩性骨折、切口延迟愈合、皮肤萎缩等，骨折、创伤修复期、较严重的骨质疏松者避免使用¹^,⁴^,⁸⁻¹⁰。

双膦酸盐类药物

如氯膦酸二钠、阿仑膦酸钠、依替膦酸二钠、帕米膦酸二钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠等，为骨吸收抑制剂与骨溶解抑制剂，可抑制骨吸收与破骨细胞、减轻骨丢失、降低骨折风险、明显降低骨痛、增加骨量、抑制溶骨活动、降低高钙血症、增强骨转移灶对放疗的敏感性等，可为辅助镇痛药物，能联合用药以提高镇痛效果¹^,¹¹⁻¹³。若有肿瘤骨转移但无骨癌痛，也强烈推荐双膦酸盐类药物尤其唑来膦酸用于防治骨癌痛，唑来膦酸还可降低乳腺癌者骨骼相关不良事件的发生风险¹。

特殊人群：

禁用于30min内难以坚持站立或端坐位、有食管动力障碍如食管迟缓不能、食管狭窄者，因可致食道或胃溃疡、食道炎、食道糜烂、吞咽困难、食管狭窄、口咽溃疡、未十二指肠溃疡等。慎用于食道憩室、反流性食道炎、胃十二指肠溃疡者¹¹⁻¹⁴。

严重肾功能不全、肌酐清除率＜35ml/min者禁用，因可致肾损伤¹¹⁻¹⁵。

低钙血症者禁用，因可致血钙降低¹¹⁻¹⁵。

不建议用于有严重牙周病、需接受多次牙科手术、患有其他严重口腔疾病者，因可过度抑制骨吸收而致颌骨坏死¹¹⁻¹⁶。若使用双膦酸盐类药物过程中需进行复杂侵入性口腔手术，建议暂停药物3-6个月再行口腔手术¹¹。

降钙素类药物

如依降钙素、鲑降钙素，可抑制骨吸收、减少骨丢失、增加骨密度、缓解骨转移疼痛、降低骨折风险，可为辅助镇痛药物，用于骨癌痛，能联合用药以提高镇痛效果¹^,¹¹。

特殊人群：

不推荐儿童、孕妇与哺乳期妇女使用（说明书）。哮喘者慎用（说明书）。

连续使用一般≤3个月，因有潜在增加肿瘤的风险¹¹。

外用药物

对区域性神经痛可局部使用外用药物，如外用2%氯胺酮加4%阿米替林乳膏对化疗诱导的周围神经病变疼痛有较好的疗效¹。

骨癌痛治疗药物可选用双膦酸盐类药物、降钙素类药物，还可酌情选用NSAIDs、糖皮质激素辅助治疗¹。

神经病理性癌痛治疗药物可选用离子通道药物、抗抑郁与抗焦虑药物¹。

内脏癌痛治疗药物可选用NSAIDs、离子通道药物、抗抑郁与抗焦虑药物¹。