中国之声 | 马丁院士牵头的这项宫颈癌研究荣登《柳叶刀·肿瘤学》 有望为局部晚期宫颈癌新辅助治疗提供新选择

宫颈癌是目前困扰女性的恶性肿瘤之一，其中局部晚期宫颈癌约占宫颈癌的37%，同步放化疗为目前局部晚期宫颈癌的标准治疗，但是23.3%-34.4%患者治疗后会出现复发或转移[2]。新辅助化疗后进行根治性手术与同步放化疗有着相似的总生存期，但是前者的无病生存期(DFS)较同步放化疗相比是偏低的[3,4]。同时，9.8%-30.6%的患者对新辅助化疗响应不佳[5]，超过30%的患者需要术后辅助放疗或放化疗，以上问题严重制约了新辅助化疗在局部晚期宫颈癌患者中的应用。近年来，免疫治疗在晚期或复发性宫颈癌中取得了显著进展，KEYNOTE-826研究证实免疫联合化疗较单药化疗可显著改善PD-L1阳性患者总生存期和无进展生存期[6,7]。最新的研究证实化疗后肿瘤免疫微环境的改变可能使肿瘤对免疫治疗更加敏感，免疫联合化疗新辅助治疗有望提高患者的疗效应答[8,9]。

卡瑞利珠单抗是一种人源化的抗PD-1单克隆抗体，在多种类肿瘤研究中显示出良好的疗效和安全性[10]。这项Ⅱ期研究旨在评估新辅助化疗联合卡瑞利珠单抗治疗PD-L1阳性局部晚期宫颈癌患者的抗肿瘤活性和安全性。

本研究为一项多中心、开放、单臂II期临床试验，纳入新诊断、PD-L1表达阳性(CPS ≥1)、局部晚期(FIGO 为IB3、IIA2和肿瘤直径≥4cm IIB/IIIC1r期)宫颈癌患者。患者先接受1个周期诱导化疗，再接受2个周期化疗联合卡瑞利珠单抗治疗，疗效评估为完全缓解(CR)/ 部分缓解(PR)的患者接受手术，术后根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南的推荐行辅助治疗或直接进行随访，疾病稳定(SD)/ 疾病进展(PD)患者则接受同步放化疗。

主要研究终点为客观缓解率(ORR)；次要研究终点包括病理完全缓解率(pCR)、3年/5年总生存期(OS)、3年/5年无事件生存期(EFS)、新辅助治疗相关不良事件(TRAEs)、手术切净率、手术并发症发生率和术后辅助治疗比例；探索性终点为治疗过程中血液及肿瘤局部免疫相关因子及细胞的变化，筛选预测PD-1抑制剂有效性的生物指标。

图1. 研究设计

自2020年12月1日至2023年2月10日，共筛选117例患者，纳入85例，并接受至少一次卡瑞利珠单抗治疗。其中，82例为鳞癌，36例CPS ≥10，67例感染HPV16/HPV18(表1)。

表1. 基线特征

FAS集人群，85例患者ORR为98%，16例达到CR，pCR为38%。2例患者接受卡瑞利珠单抗治疗后退出未进行影像学评估。AAS集人群，所有患者疾病均得到缓解，ORR为100%，16例达到CR，pCR为39%(表2)。

表2. 疗效表

新辅助治疗后，81例患者接受了广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，其中有20例患者根据NCCN指南需要进行术后辅助治疗，16例建议术后行同步放化疗(CCRT)，4例建议术后行辅助放疗。14例患者有淋巴结转移(图2)。

图2. 辅助治疗

事后亚组分析显示：CR组和PR组患者在年龄、病理类型、FIGO分期、分化分级、HPV状态等方面均无显著差异，虽然CR组患者CPS评分略高，但是差异无统计学意义(P=0.082)(表3)。

表3. 事后亚组分析表

新辅助治疗期间，多数TRAEs为1-2级，耐受性良好，最常见的为白细胞减少(59%)，淋巴细胞减少(52%)，恶心(45%)，呕吐(39%)。≥3级TRAEs发生率为40%，最常见的为淋巴细胞减少(25%)，中性粒细胞减少(12%)，白细胞减少(8%)。值得注意的是，在研究期间没有报告严重的TRAEs，仅有1例患者因严重头痛停止了卡瑞利珠单抗治疗(表4)。

表4. TRAEs发生率

81例手术患者，术中平均出血量为400ml，7例患者(9%)术中发生至少一种并发症：泌尿系统损伤(6%)，血管损伤(2%)，胃肠道损伤(1%)。34例患者(42%)术后发生并发症，最常见的为盆腔淋巴囊肿(30%)。

探索性分析表明，在non-pCR和pCR中没有明显的驱动突变频率和其他基因组因素的区别。通过mIF和IHC分析发现免疫细胞丰度和肿瘤MHC-I、MHC-II的表达相关。经化疗诱导和新辅助免疫联合化疗治疗后，与治疗相关的通路分析显示，在pCR患者中EMT(上皮间质转化)明显降低，而在non-pCR患者中并未观察到这一现象；所有患者的Treg显著降低，pCR患者降低幅度更大。相反，浆细胞、生发中心B细胞、三级淋巴结构、细胞毒性T细胞在治疗后逐渐增加，值得注意的是，pCR患者在这些方面比non-pCR显示出更显著的变化(图3)。

图3. 探索性分析

回顾局晚期宫颈癌的治疗，在去年的国际妇科癌症协会年会(IGCS)上，CALLA试验公布了结果：度伐利尤单抗联合同步放化疗对比单独的同步放化疗，24个月PFS率分别为65.9% vs. 62.1%，未达到统计学意义(HR=0.84，P=0.174)，该试验未获得阳性结果[11]。但在今年的ESMO会上，Keynote-A18试验的成功又印证的免疫联合放化疗的可行性，帕博利珠单抗联合同步放化疗组的24个月PFS率为67.8%，同步放化疗组为57.3%，帕博利珠单抗联合同步放化疗可显著提高患者的无进展生存期(HR=0.70，95%CI：0.55-0.89；P=0.0020)，且帕博利珠单抗联合同步放化疗组有改善OS的趋势(HR=0.73，95%CI：0.49-1.07)[12]。免疫联合放化疗在局晚宫颈癌的治疗需要进一步的探索。

新辅助化疗后进行根治性手术与同步放化疗有着相似的总生存期，但是新辅助化疗后进行根治性手术的患者如术后无危险因素则可选择不做辅助治疗，这大大降低了放疗所导致的放射性膀胱炎、放射性胃肠炎甚至肠瘘、皮肤损伤、卵巢早衰、阴道功能毁损等并发症的发生，将明显提高患者的生活质量。本项研究创新性进行了一周期的诱导化疗后进行卡瑞利珠单抗联合化疗新辅助治疗局晚期宫颈癌，显示出了良好的抗肿瘤活性，且安全性可控，有望为局部晚期宫颈癌新辅助治疗提供了新的选择。