病例“宜”键享｜梁洋教授、王华教授：聚焦初治MCD型DLBCL精准诊疗，奥布替尼联合R-CHOP成为新选择

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）约占中国非霍奇金淋巴瘤的41%¹。DLBCL异质性高，不同基因型患者预后差异大²。目前指南推荐DLBCL一线治疗方案为R-CHOP方案³，但部分患者无法从标准的一线治疗方案中获益⁴，DLBCL亟待精准诊疗以提高临床获益。不同DLBCL分型的识别和治疗是临床的难点。本期，医脉通诚邀中山大学附属肿瘤医院王华教授分享一例初治MCD亚型DLBCL病例，中山大学附属肿瘤医院梁洋教授对病例进行点评。

R-CHOP：利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松

专家简介

王华 教授

中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科

副主任医师、硕士导师、临床肿瘤学博士

中国抗癌协会肿瘤与微生态专委会委员/青委副主委

中国人体健康科技促进会细胞治疗专委会常委

中国人体健康科技促进会浆细胞疾病专委会委员

广东预防医学会血液肿瘤专委会常委

广东省医药教育协会血液病专委会常委

广州抗癌协会理事/肿瘤复发与转移专委会常委

研究方向：淋巴系统恶性肿瘤的精确诊断和个体化治疗

以第一或通讯作者在Leukemia、JHO、BJC、Oncologist、CMJ 等杂志发表SCI论文40余篇，主持国家自然基金、广东省自然基金等多个科研项目。

梁洋 教授

中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科科主任、主任医师，研究员、博士生导师、博士后导师

华南肿瘤学国家重点实验室课题组长

中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组委员

中华医学会血液学分会中西整合医学学组委员

广东省医师协会血液科医师分会常委

广东省慢淋工作组副组长

广东省高层次引进人才，珠江人才计划，中山大学“百人计划”学者

上海交通大学瑞金医院上海血液学研究所博士，耶鲁大学肿瘤中心血液系博士后

专业方向：血液肿瘤发病机制及靶向治疗

主持参与多项国家自然科学基金及省部级项目，在NEJM, Nature Reviews Disease Primers, JCO, Cancer Cell等高水平同行评议专业杂志发表多篇临床及科研文章，累计引用次数2600余次，担任Leukemia杂志国际编委，同时为STTT, JITC, Cell Reports等高水平国际杂志审稿人。

病例分享

01病例简介

患者，女性，65岁，2年前发现盆腔肿物，后续因出现右下腹坠感和体重减轻在2023年6月2日再次就医，既往未接受特殊诊治。

02辅助检查

➤基因检测：MYD88突变和CD79B突变的MCD分子亚型（图1）。

➤PET-CT检查：右附件区肿块，大小：5.4*5.6*4.6cm，SUV值19.4，病灶与子宫及邻近肠道黏连；L2-L4锥体后腹膜后，右侧髂总血管多个增大淋巴结影，部分融合成团，病灶包绕腹动脉、下腔静脉，大小4.8*3.1*5.5cm，SUV max值18.79（图2）。

➤血常规：淋巴细胞百分比 13.6% ↓，淋巴细胞绝对值 0.90×10⁹/L ↓，单核细胞百分比 12.8% ↑，单核细胞绝对值 0.85×10⁹/L ↑，平均血红蛋白浓度 301.0 g/L ↓，RBC体积分布宽度 50.0 fL ↑ ，其余指标处于参考值范围内。

➤生化：乳酸脱氢酶 271.6 U/L ↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.89 mmol/L ↓，载脂蛋白A 1.06 g/L ↓，C-反应蛋白3.18 mg/L ↑，肌酸激酶 22.3 U/L ↓，其余指标处于参考值范围内。

➤EBV-DNA：低于检测下限。

➤乙肝三系：乙肝表面抗体 20.26 IU/L ↑，其余指标处于参考值范围内。

➤骨髓病理：骨髓增生活跃，涂片未见淋巴瘤细胞。

➤免疫组化：CD20+++，CD79a（++）、MUM-1（85%）、BCL6（80%+）、CD10-、BCL2（70%）、C-myc40%+、CyclinD1-、CD30-、CD5-、CD3-、CD21-、Ki67约85%；原位杂交：EBER-。

➤分子病理：C-myc断裂（+），IGH/BCL2易位（-），BCL6断裂（-）。

图1 基因检测结果

图2 治疗前PET-CT检查

03病例诊断

non-GCB亚型，伴C-myc和BCL2蛋白双表达，FISH myc断裂阳性的3期MCD亚型DLBCL，IPI评分为2分。

04诊治经过

➤2023年6月21日，患者接受8个疗程奥布替尼（每日一次 150mg）联合R-CHOP治疗。

➤患者在接受奥布替尼联合R-CHOP治疗2个疗程后出现4级骨髓抑制，后续R-CHOP方案减量至75%，奥布替尼保持每日一次 150mg。

05疗效评估

2023年8月21日，患者在接受奥布替尼联合R-CHOP治疗3个疗程后，经PET-CT/MRI疗效评估为完全缓解（CR）（图3）。

图3 奥布替尼联合R-CHOP治疗3个疗程后PET-CT检查

王华教授用药体会

本病例为伴发盆腔肿瘤的初治老年女性DLBCL患者，PET-CT检查提示肿瘤的侵袭性较强。基因检测和免疫组化结果显示该患者是伴C-myc和BCL2蛋白双表达，且FISH myc断裂阳性的MCD亚型，属于高危患者。目前，已有多项循证医学证据显示奥布替尼与抗CD20单抗联合使用时，可协同增效，有效改善MCD亚型患者的缓解深度并延长生存^5，6，且奥布替尼还具有靶点精准，安全性好，与抗CD20单抗联用时不影响抗体依赖的细胞毒性作用（ADCC）效应等优势^7，8。综合以上因素，考虑给予奥布替尼联合R-CHOP治疗方案。本例患者在奥布替尼联合R-CHOP治疗3个疗程后获得CR，验证了该联合方案起效迅速，安全可控的特点。在联合方案的6个疗程后，患者继续接受8个疗程的R-CHOP方案以达到更深缓解，减少复发的可能性。

对于MCD亚型DLBCL患者，可首选奥布替尼联合R-CHOP方案，该方案通过同时抑制多个靶点，提高抗肿瘤作用，可为患者带来更佳的临床获益。

梁洋教授点评

DLBCL是一组生物学高度异质的肿瘤，如何基于生物学、特别是遗传学特点对这类肿瘤合理区分亚型，并指导临床精准治疗，是目前淋巴瘤诊治的热点话题之一。随着生物学技术的发展，DLBCL的分子分型已由原来单纯基于基因表达水平的起源细胞（COO）分型逐渐过渡到LymphGen分型⁹。新的分子分型从基因和分子层面对DLBCL进行了更深入的认识，使预后的判断更为准确和具体化，有利于临床筛选更精准的靶向治疗¹⁰。

根据LymphGen分型，MCD亚型DLBCL在非GCB患者中占比较高，常伴双表达，预后较差，更易出现结外如乳腺、肾上腺、睾丸，子宫和中枢神经系统等侵犯。因此结外侵犯的DLBCL患者可接受第二代测序（NGS）明确分子分型，为分子靶向药物的选择提供依据。本例伴双表达的MCD亚型DLBCL患者，在接受3个疗程奥布替尼联合R-CHOP治疗后达到CR。由此可见奥布替尼联合R-CHOP方案可为初治MCD亚型DLBCL患者带来临床获益，期待后续能有更多大型的临床研究进一步验证，为这类患者提供新的治疗选择！