CSC 2023｜唐熠达教授：心血管疾病合并糖代谢异常患者综合管理的探索之路

心血管疾病与糖代谢异常合并存在，但此类患者的规范性心血管风险综合管理却存在不足，降糖药、降脂药、降压药和阿司匹林的使用率均较低，且心血管疾病患者的糖尿病/糖尿病前期漏诊率较高，这些是导致不良心血管结局的重要原因。在中华医学会第二十五次全国心血管年会暨2023年湖北省医学会心血管年会上，来自北京大学第三医院的唐熠达教授带来了题为“心血管疾病合并糖代谢异常患者的综合管理”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

糖尿病的流行病学数据及其对心血管疾病的重要影响

1.糖尿病的流行病学数据

（1）全球糖尿病患病人数逐年增加

2019年国际糖尿病联盟（IDF）官网发布的全球糖尿病地图数据显示，在过去20年间，全球糖尿病患病人数逐年增加，整体增长率为51%，非洲地区达143%（图1）。

图1 全球糖尿病患病人数

（2）中国糖尿病患病率呈上升趋势

中国糖尿病患病率由1980年的0.67%上升至2015-2017年的12.8%。

图2 中国糖尿病患病率

2.糖尿病对心血管疾病的影响

（1）糖尿病是冠心病最重要的危险因素

Di Angelantonio E等人发表在JAMA上的一项研究结果显示，糖尿病是冠心病最重要的危险因素（图3）。

图3 冠心病的危险因素

（2）多重代谢紊乱的心血管疾病死亡风险大幅度提高

缺血性心脏病合并多重代谢紊乱，死亡风险增加超50%（男性增加67%，女性增加69%），远高于仅合并一种代谢紊乱增加的死亡风险。

心血管代谢疾病的综合管理

1.心血管代谢疾病的定义

JAMA在2019年3月刊文呼吁，建立新的专科——心血管代谢疾病学科。心血管代谢疾病是指一系列包括肥胖、糖耐量异常、胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常、甲状腺、肝脏和肾脏等代谢紊乱伴随心血管疾病的一大类疾病。

2.心血管代谢管理的多学科维度合作

心血管代谢管理设及多学科维度的合作（图4）。

图4 心血管代谢管理的多学科维度合作

3.欧洲和美国多个临床中心开设心血管代谢门诊实现患者的综合管理

为满足心血管疾病合并多重代谢危险因素（糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症等）患者的综合管理，多个美国临床中心已开设心血管代谢综合门诊。门诊强调以患者为中心，多学科工作人员对其进行共同管理。内容涉及患者筛查，生活、饮食、运动建议，戒烟，药物合理化，康复计划，指南推荐的标准化治疗。

北京大学第三医院心血管代谢疾病综合管理的探索

1.心血管代谢门诊工作模式

➤医护结合：医生、护士共同参与门诊出诊；

➤打破专科划分：对不良生活方式、血压、血糖、血脂、尿酸等情况进行整体评估，并依据指南进行管理与治疗；

➤定期随诊，预约制：每2周/4周/8周返诊一次。

2.心血管代谢门诊患者流及工作流程

患者进入心血管代谢门诊后，由医生和护士共同管理，并依据疾病控制情况确定后续具体治疗策略（图5）。

图5 心血管代谢门诊患者流动方式

代谢门诊工作流程如图6。通过患者生活方式、药物和代谢紊乱管理角度达到全病程的管理。

图6 代谢门诊工作流程简图

3.心血管代谢门诊模式——评估

心血管代谢门诊的评估主要围绕代谢指标、早期靶器官损害和器官并发症（图7）。

图7 心血管代谢门诊的评估

此外，通过多项量表评估患者体力、精神状态、用药依从性、睡眠及饮食等。

➤国际体力活动问卷：评估体力活动；

➤患者健康问卷量表：评估抑郁程度；

➤广泛性焦虑障碍量表：评估焦虑程度；

➤尼古丁依赖监测量表：评估尼古丁依赖；

➤心脏健康餐盘评估：评估高脂饮食；

➤匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）：评估睡眠；

➤Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）：评估用药依从性。

4.心血管代谢门诊模式——随访

患者整体随访频率如图8。

图8 心血管代谢门诊的随访

5.心血管代谢门诊模式——干预

（1）治疗目标

➤短期目标：核心代谢指标达标（体重、糖化血红蛋白[HbA1c]、血压、血脂）。

➤长期目标：减少并发症、有效控制和逆转动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）进程，改善患者预后。

（2）治疗策略

①基石治疗

重视生活方式干预（饮食、运动）和体重管理（药物、手术）。

②提高新型降糖药物使用率

➤对适应证患者积极使用指南推荐的能够改善ASCVD预后的新型降糖药物；

➤探索钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂+胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）联合治疗；

➤调整药物治疗过程中，容忍短期内的血糖波动。

③全面达标、优化治疗

➤在有效控制高血糖的同时，血压、血脂全面达标；

➤优化心血管疾病基础用药治疗。

（3）优化治疗策略

①精细危险分层，明确管理目标

参考国内外相关指南，个体化制定管理目标（主要依据糖尿病系统及心血管系统指南）。

②落实生活方式干预

➤基石，贯穿始终；

➤量化评估，注重“实操”；

➤与学科内亚专业及其他学科的联动：

•强化运动：心脏康复/运动处方；

•饮食调整：营养科/运动营养；

•戒烟：戒烟门诊；

•减重：普外科减重手术；

•内分泌科、肾内科。

③紧跟指南步伐

➤生活方式调整、药物治疗作为手段；

➤代谢紊乱治疗达标为最终目标；

➤勇于尝试新药；

➤尝试非药物治疗手段。

6.心血管代谢门诊成果

（1）患者基线特征

2020年11月1日至2022年4月30日，代谢门诊“一站式”综合管理患者759例，最终375例患者纳入分析。首末次就诊间隔中位时间为44周，平均年龄56.8±13.4岁，64.8%为男性，吸烟者30.9%，约22%已罹患冠心病。

患者人群罹患ASCVD风险普遍较高，“三高”患病率均>50%，肥胖/超重比例同样较高，约90%的患者合并两种或两种以上的代谢紊乱（图9）。

图9 患者基线特征

（2）患者随访情况

强调医护门诊工作动态调整，通过定期总结工作，改善就诊体验，保证患者随访率，最终整体随访率达87.5%。

（3）患者生活方式改善情况

强调患者“门诊后“持续管理，通过定期量表测评，患者用药、饮食、运动、心理、睡眠、尼古丁依赖程度均得到改善（图10）。

图10 患者生活方式改善情况

（4）患者药物使用情况

医患/护患更充分的沟通，有效提高了患者对药物治疗的接受程度，应接受药物治疗而未用药者比例下降（表1）。

表1 药物治疗情况

患者末次就诊时新型药物应用比例较基线显著增加（图11）。

图11 新型药物应用情况

（5）综合管理对患者体质的改善

代谢门诊综合管理可显著改善患者的体质指标：

➤患者群体中，体重较基线平均下降1.3kg（P=0.004），体重指数（BMI）较基线平均下降0.5kg/m²（P<0.001），此外，腰围及臀围均较基线显著下降（P均<0.001）；

➤肥胖/超重者体重较基线平均下降1.8kg（P=0.001），BMI较基线平均下降0.6kg/m²（P<0.001），腰围及臀围分别较基线平均下降2.9cm和2.6cm（P均<0.001）。

（6）综合管理对患者血压及血糖代谢的影响

代谢门诊综合管理可使患者血压下降并改善患者血糖代谢指标：

➤高血压患者中，收缩压较基线平均下降9.8mmHg（140.7mmHg vs 130.9mmHg，P=0.001），舒张压较基线平均下降约3.0mmHg（79.4mmHg vs 76.4mmHg，P=0.002）。

➤糖尿病患者中，空腹血糖较基线平均下降1.2mmol/L（8.0mmol/L vs 6.8mmol/L，P<0.001），HbA1c较基线平均下降0.66%（7.39% vs 6.73%，R<0.001）。

（7）综合管理对患者血脂及尿酸的影响

代谢门诊综合管理可改善血脂及尿酸指标：

➤患者群体中，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平均较基线显著下降（P<0.001），在高脂血症患者中，上述指标降幅更大；

➤高脂血症患者中，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平较基线增加0.05mmol/L（P=0.004）；

➤血尿酸水平较基线平均下降42.9μmol/L（378.0μmol/L vs 335.1μmol/L，P<0.001）。

（8）综合管理对代谢紊乱治疗达标率的影响

经代谢门诊综合管理，患者代谢紊乱治疗达标率显著提升（表2）.

表2 代谢门诊代谢紊乱治疗达标情况

（9）患者对代谢门诊综合管理的满意度

采纳研究者自行设计的“医护协作性心血管代谢门诊满意度问卷”对患者满意度进行调查。调查结果显示，2021年患者对心血管代谢门诊满意度为98.5分，2022年的满意度为100分。

心血管代谢门诊的思考

1.不忘初心、继续做好加减法

希望通过多学科管理的方式，减少患者医疗费用和就诊次数，提升管控水平；减少心血管事件，改善长期预后（图12）。

图12 心血管代谢门诊的思考

2.重要支撑平台

心血管代谢门诊的重要支撑平台如图13。

图13 心血管代谢门诊的重要支撑平台

3.心血管代谢医联体体系架构

目前，以北京大学第三医院为核心，已在北京市组建涵盖40家医院的心血管内科专科临床协同诊疗网络体系团队，希望通过心血管代谢学科或门诊的建立促进整个科研体系的发展（图14）。

图14 心血管代谢医联体体系架构

小结

➤心血管代谢疾病是心血管疾病的重要危险因素；

➤患者基础治疗率及达标率偏低；

➤代谢门诊可通过精细分层、落实生活方式干预、优化药物方案等方式，持续且强有力地管理患者的代谢素乱；

➤代谢门诊“一站式”管理模式有利于患者心血管代谢疾病的治疗。