指南解读 |《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》发布，核心要点“一文打尽”

引言：2023年12月5日，由中华医学会糖尿病学分会，国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室专家共同撰写的《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》于《中华内科杂志》重磅发布，本指南旨在推动基层糖尿病肾脏病（DKD）防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊，本文梳理核心要点。（文末附文献链接）

形势严峻——2型糖尿病患者DKD患病率超20%，建议每年至少筛查1次

《指南》指出，DKD是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。过去30年，我国DKD患病人数由1990年的1734万增至2019年的3165万。一项荟萃分析显示，我国2型糖尿病（T2DM）患者的DKD患病率为21.8%。《指南》推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛查 DKD，且以后每年至少筛查 1 次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酐（计算eGFR）。

慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，属于CKD的范畴。当糖尿病患者UACR≥30mg/g和/或估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m^2且持续超过3个月，排除其他原因所致CKD，可诊断DKD。

当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下一情况时，需考虑非糖尿病肾脏病（NDKD）或DKD合并 NDKD并及时转诊至上级医院明确病因：

➤出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞、细胞管型等）；

➤eGFR迅速下降；

➤UACR迅速增高或出现肾病综合征；

➤给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后3月内eGFR下降＞30%；

➤肾脏超声检查发现异常；

➤顽固性高血压；

➤合并其他系统性疾病的症状或体征等。

表1 根据eGFR和UACR分类的CKD进展风险及临床随访和转诊频率

DKD治疗——强调综合管理，制定“个体化控制目标”

《指南》指出，DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。

DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化的控制目标。

图1 糖尿病肾脏病（DKD）患者糖化血红蛋白（HbA1c）分层控制目标

血压控制目标在130/80mmHg以下，舒张压不宜低于60mmHg，应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。调脂和体重管理目标与一般T2DM患者相同。

表2 糖尿病肾脏病综合控制目标

降糖、降压、调脂——不同肾功能分期药物使用一览！

1.降糖治疗

《指南》指出，基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量，尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。建议优先选择具有肾脏获益证据的药物。

➤钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除此之外，部分SGLT2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。推荐在eGFR≥45 ml/min/1.73m^2的DKD患者中使用SGLT2i。近期研究结果表明，部分SGLT2i可以在eGFR≥20 ml/min/1.73m^2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。

SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足（如症状性低血压、头晕、脱水）等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。

➤胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：GLP-1RA通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分GLP-1RA具有肾脏保护作用。GLP-1RA不应与二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）联合使用。GLP-1RA常见不良反应为胃肠道反应。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。

➤其他口服药：二甲双胍、DPP-4i、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs），均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和吡格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。

DKD患者服用二甲双胍期间需监测eGFR变化，eGFR45~59 ml/min/1.73m^2时应减量，eGFR<45 ml/min/1.73m^2时禁忌使用。CKD G3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后48h复查肾功能无恶化再启用。

➤胰岛素：由于肾功能不全时肾脏对胰岛素清除减少，可导致体内蓄积，胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

表3 不同肾功能分期降糖药物的使用

表4 降糖药物综合获益、风险评估表

2.降压治疗

《指南》指出，DKD患者常伴有高血压，高血压加速肾病进展，同时也影响CVD预后。控制高血压可有效降低DKD患者的尿蛋白水平，延缓肾功能恶化，降低CVD终点事件（如卒中、心肌梗死、CVD相关死亡等）的发生风险。

对于DKD合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量。

使用ACEI/ARB的DKD患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂/袢利尿剂（eGFR＜30 ml/min/1.73 m^2时使用袢利尿剂）。如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用 ACEI/ARB、CCB、利尿剂三药联合。

表5 不同肾功能分期降压类药物的使用

3.调脂及抗血小板治疗

《指南》指出，DKD患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般T2DM患者。但临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。DKD合并CVD患者在使用抗血小板药物时应充分评估出血风险，并关注药物禁忌证。

表6 不同肾功能分期调脂药物的使用

注：本指南适用于≥18岁的2型糖尿病患者，本文内容仅供参考，具体内容请参考完整版指南。

文献链接：https://guide.medlive.cn/guideline/30459

参考文献：中华医学会糖尿病学分会, 国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室 . 国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(12): 1394-1405. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20231017-00223