冯艺教授专访：术后疼痛诊疗现状及管理

长期以来，人们一直认为术后疼痛不可避免，但随着现代医学的进步，不仅仅在治疗手段上日新月异，在就医体验、减少痛苦方面也有了极大的发展。在中国医师协会2023年疼痛科医师年会期间，医脉通特别邀请北京大学人民医院冯艺教授进行主题为“术后疼痛诊疗现状及管理”的专访，以加强临床医生对术后疼痛的认识，提高治疗水平，进而造福患者。

专家简介

冯艺教授

北京大学临床医学博士、教授、博士生导师

北京大学人民医院麻醉科，疼痛医学科主任

从事临床麻醉与疼痛诊疗，教学30余年。

中华医学会疼痛学分会 副主任委员 创伤与术后慢性疼痛学组长

中国医师协会麻醉分会常委

中国医师协会疼痛学分会常委

中国女医师协会疼痛专委会主任委员

医学参考报疼痛学专刊主编

北京市住院医师规范化培训委员会麻醉专委会主任委员

北京大学医学部麻醉学系主任

医脉通：有创手术后多数患者会经历术后疼痛，疼痛程度因人而异，严重时会严重影响正常生活。请您结合临床经验介绍一下术后疼痛，以及诊疗现状如何？

冯艺教授：从疼痛定义来讲，疼痛是组织损伤所引起的不适感受。而手术本身就是非常明确的组织损伤，有时在体表，有时在内脏。在手术过程中，损伤大小以及可能损伤的神经不同，造成的疼痛结局也不同。目前，我们经过大量研究和临床观察发现，在引起术后疼痛的几大原因中，以下两个原因最明确：

第一，神经损伤。在手术操作过程中，当神经损伤越多时，疼痛强度也越大。一般情况下，伤口越大，疼痛越重；但有时伤口较小，疼痛也较为严重。例如，阑尾炎、疝气手术时，因切口途经髂腹下神经、髂腹股沟神经旁，神经特别容易被损伤；剖宫产时，该神经也容易被切断。另外，有些乳腺癌患者并不需要接受大型手术，但清扫淋巴结时肋间壁神经损伤是其发生慢性疼痛非常重要的原因。慢性疼痛是多是由急性疼痛迁延而来。

第二，炎症反应。炎症最主要的表现是红、肿、热、痛。炎症物质刺激神经末梢产生疼痛。炎症引起的疼痛最容易联想到的是，咽喉部炎症引起的嗓子疼、手被割伤后产生的红肿疼痛、关节炎后的疼痛等，这些都是炎症导致的疼痛。所有患者在术后都会发生不同程度的炎症反应，但不一定由细菌感染引起。细菌感染可能引起炎症反应，但炎症反应也可能是非细菌性的。术后炎症反应实际上是一个正常的康复过程，需要部分白细胞以及炎症物质聚集，使血管扩张，从而修复组织损伤。但过度的炎症反应可能会产生组织损伤和严重疼痛。

因此，神经损伤以及炎症反应是术后疼痛的最主要原因。除此之外，术后疼痛的其他原因还包括患者术前焦虑、抑郁、患者性别、患者年龄、合并放化疗等。

术后伤口愈合一般需要7-14天。理论上，在此过程中疼痛会慢慢减退至消失。但部分患者的疼痛可能持续3-6个月，甚至长达数年，即为慢性疼痛。在世界疾病分类谱中，术后慢性疼痛明确被定义为一种慢性疾病。当术后伤口愈合后患者存在持续疼痛长达3月以上时，则可诊断为慢性疼痛。

慢性疼痛的发生与术前急性疼痛控制不佳以及神经损伤相关。因此，在术后慢性疼痛的预防中，首先，要做好急性疼痛治疗；其次，外科医生要保护好神经。外科手术过程中，以下神经需格外注意保护：胸部手术的肋间神经保护，乳腺癌手术的肋间臂神经保护，阑尾炎、疝气手术的髂腹下、髂腹股沟神经保护，膝关节的腓神经保护等。这些重要外科操作过程的神经保护可大幅度降低慢性疼痛的发生。

另外，我是麻醉科医生出身，现在也在从事慢性疼痛管理的相关工作。以降低急性疼痛的同时降低慢性疼痛为目标，我们进行了大量的急性疼痛研究，发现积极治疗急性疼痛确实有助于降低慢性疼痛。

医脉通：术后疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛。请您结合经验分享一下，术后急性和慢性疼痛如何管理？

冯艺教授：术后急性疼痛和慢性疼痛根据疼痛的持续时间长短来定义。首先，在急性疼痛过程中，患者的疼痛程度会影响患者的生理反应，包括血压升高、心率增快、氧耗增加等。二者的病理生理及临床表现也不同。

其次，术后急性和慢性疼痛的管理团队不同。例如，术后急性疼痛的发生可能在住院期间，患者由麻醉医生负责管理；而慢性疼痛患者大部分已经迁延3个月到1年，由疼痛科医生进行管理，可在疼痛科门诊和住院治疗。

第三，术后急性和慢性疼痛在临床表现上也存在不同。对于急性疼痛期患者，最主要的是降低患者的主观疼痛感受。除主观疼痛感受外，患者最主要的生理反应是血压升高、代谢增加，影响患者康复、呼吸、睡眠等。对于慢性疼痛患者，除基本活动功能和生活质量明显下降外，慢性疼痛较急性疼痛最大的不同是患者的心理状态。经受长时间的慢性疼痛折磨，患者常伴有焦虑、抑郁等。此类患者除了功能受损以外，精神状态也与急性疼痛存在明显不同，因此需要综合治疗。

第四，二者的治疗手段不同。无论急性或慢性疼痛，患者疼痛的主观感受是相同的，都需要为了降低疼痛感受进行治疗。在急性疼痛期，如果不接受治疗，绝大部分患者可能为重度疼痛；而术后慢性疼痛以中重度疼痛为主。急性疼痛因病因明确，治疗效果较好。目前，患者满意度能够达到95%以上。总体来讲，急性疼痛会随着病情康复而减轻或消失。而慢性疼痛如果不进行治疗可能会从轻度疼痛逐渐加重。二者的治疗方向虽然都是减轻疼痛，但患者的自愈能力并不相同。另外，由于慢性疼痛患者常存在精神焦虑、抑郁状态，其治疗难度较大。慢性疼痛患者疼痛的产生大部分是由于斑痕形成、神经卡压、器官功能障碍等。部分患者因肿瘤可能会合并化疗、放疗、内分泌治疗， 这些都会加重疼痛。这几类疼痛叠加在一起，使得术后慢性疼痛的治疗变得更加复杂。因此，在治疗过程中我们需要明确原因。我们疼痛科有不同的治疗方法来缓解患者的疼痛。

医脉通：作为麻醉科和疼痛医学科方面的专家，能否请您谈一下，青年医生应如何提高自身诊治水平，以推动疼痛学科发展，创建中国慢性疼痛诊疗一体化新范式？

冯艺教授：术后疼痛需要从急性期到慢性期进行全程管理。很多慢性疼痛疾病都存在急性期。急性损伤期患者疼痛并不严重，可能被忽略，在几年后变成慢性迁延性疼痛。

实际上，急性、慢性疼痛和其他疾病的诊疗原则相同。我们需要往前迈几步，研究疾病的病理生理基础、原因以及新技术。同时，我们还要往回退一步，把一个人看成一个整体。例如，腿部疼痛不能仅围绕着腿部的神经、肌肉进行治疗。其实，很可能因为腿脚受伤以及疼痛，使得其他部位改变姿势来代偿。当代偿到一定程度时，代偿器官也会出现问题，甚至出现新的疼痛或疾病。因此，我们往后退一步，将人看作一个整体进行治疗，不但要治疗受伤的腿脚，还要关注那些代偿部位是否也出现了问题，这样可能治疗结局就会不同。当然，后退并不代表技术倒退。所有疾病都是这样的治疗原则。

中医和西医对疼痛的理解有些不同，相互融会贯通会使疼痛治疗效果事半功倍。