贾东林教授专访：知己知彼，方能百战不殆——畅叙复杂性区域疼痛的治疗现状、挑战和突破

复杂性区域疼痛综合征（CRPS）是一种罕见的局部创伤后慢性疼痛疾病，也是目前非常具有挑战性的难治性疼痛之一。CRPS发病率低，临床表现复杂多样，且临床误诊、漏诊率较高，因此临床诊疗较为困难，严重影响患者生存质量。鉴于此，医脉通特别邀请北京大学第三医院贾东林教授，就复杂性区域疼痛的挑战和突破这一话题进行了分享，以期助力我国CRPS诊疗水平的提高。

专家简介

贾东林教授

主任医师，北京大学第三医院疼痛科副主任

中华医学会疼痛学分会微创介入学组委员；中国医师协会神经调控专家委员会委员；中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员；中国医促会围术期分会委员；中华身心医学分会疼痛学组委员；中华医学会医疗鉴定专家。

在国家级核心期刊发表论文100余篇，主编专著1本，主译专著4本。

医脉通：请您简要介绍一下CRPS与一般性疼痛有何不同？它的复杂体现在哪些方面？

贾东林教授：CRPS是一种复杂的临床疼痛综合征，会影响到一个或多个肢体，并伴有血管、汗液分泌、指甲或皮肤改变以及肌肉变化等。北美与欧洲的流行病学研究显示，CRPS发生率为5-20人/10万人，是一种罕见疾病，女性发病率是男性的2-3倍。因其发病率低、临床表现复杂多样，因此临床误诊、漏诊率较高，进而导致其临床治疗较为困难，严重影响患者生存质量。

CRPS与一般性疼痛的区别在于患者常伴有感觉、运动、自主神经、皮肤和骨的异常改变，通常继发于一个原始的创伤，可能是骨折、术后或不经意的微小创伤等。CRPS最主要的特点是与原始创伤不相符合的剧烈疼痛。临床主要表现为患侧肢体的持续性疼痛，疼痛可呈自发痛或诱发痛。患肢会出现营养障碍，如受损的部位及周围组织水肿，有出汗及皮肤温度和毛发减少等改变，最终导致患者运动功能障碍。

CRPS的复杂性主要体现在四个方面：一是CRPS的病因复杂，发病机制尚未明确；二是CRPS的临床表现复杂多样，除神经痛外，还伴随交感神经的紊乱，包括皮肤、温度、毛发及运动机能的改变；三是在疾病治疗方面，目前尚无有效的治疗药物及手段，主要采用对症治疗；四是CRPS较为罕见，部分患者不能得到及时的治疗，导致治疗时机延误。国际上基本已确立了CRPS的多学科合作治疗的原则，即主要以患者的疼痛管理以及促进功能恢复为主。

医脉通：请结合您的临床经验谈一下，CRPS有哪些分型？CRPS的病理生理学基础包括什么？以及临床上，疼痛科医生通常会采用哪些方法来诊断CRPS？

贾东林教授：根据有无周围神经损伤，CRPS可分为I型与II型。其中，I型曾称为反射性交感神经性营养不良，特发或者继发于其他损伤，一般认为不伴神经损伤。II型曾称为灼性神经痛，一般由明确的神经损伤引起。此外，对于不符合类型I或II的患者，还提出了未归类的CRPS。然而，不同CRPS类型的临床表现或治疗并无区别。CRPS的发病机制目前尚不明确，仍在探索中，现有研究认为其发生发展与中枢和外周神经系统功能障碍、免疫功能、遗传及心理因素等相关。

研究认为CRPS的病理生理学基础包括炎症反应、外周敏化和中枢系统重塑等方面。炎症反应：机体受到创伤后，免疫系统产生的各种炎症细胞会迁移到损伤处并释放炎症介质，这些炎症介质均可诱发痛觉过敏。此外，炎症反应会升高血压，改变血管的通透性，引起疼痛、流汗和皮肤温度的改变等；外周敏化：创伤以及炎症反应都可能导致神经损伤，触发神经递质、生长因子和受体等的改变，导致神经细胞异常的自发电位以及初级痛觉传入感受器的超兴奋性，进而使外周敏化，而外周敏化会增加患者对伤害的感受性和对疼痛的敏感度；中枢敏化：外周敏化的传入Ｃ纤维会触发中枢神经系统敏化的进程，导致脊髓、大脑内的神经元突触兴奋性和功能的改变，产生触摸痛和痛觉过敏。中枢敏化被认为是形成CRPS的慢性长期疼痛的重要原因。

目前国际上主要是根据患者局部异常性疼痛及相关症状和体征诊断CRPS。1994年，国际疼痛研究协会提出了第一个诊断标准。然而，很快发现该标准的特异性较低，可能导致误诊。2003年，布达佩斯标准被制定出来。2007年国际疼痛研究协会修订了CRPS的临床诊断标准，目前临床广泛使用的标准为布达佩斯标准。根据这个标准，诊断CRPS必须符合以下条件：①与原发伤害性事件不相称的持续性疼痛；②至少包含以下症状中的３类，感觉异常、出汗、运动功能障碍；③评估时至少表现有以下体征中的２类，痛觉过敏、血管舒缩、皮肤颜色变化、水肿、活动度减少、运动功能障碍；④排除其它可能的疾病。

医脉通：目前在临床上，CRPS的治疗手段有哪些？采用这些治疗时患者预后如何？

贾东林教授：综合现阶段的研究，需要多学科的方法综合管理CRPS患者。治疗包括四个方面：①患者教育和信息；②康复治疗；③疼痛管理（药物和手术治疗）；④心理治疗。

针对CRPS药物治疗的临床研究较少。最常用的药物包括抗炎药、抗抑郁药、离子通道阻滞剂和双膦酸盐等，这些药物在缓解疼痛方面有较好的疗效。维生素Ｃ可以通过抗氧化抑制炎性反应，因此被推荐为CRPS的预防用药。在康复治疗中，经颅磁刺激和经皮神经电磁刺激等具有特殊止痛和恢复肢体功能的作用。手术介入治疗包括交感神经阻滞、脊髓电刺激、射频和损毁术等，可用于保守治疗效果不佳的顽固性疼痛。通过这些综合性手段的治疗，大多数患者的症状得到了显著缓解，功能得到了明显提高，生活质量也得到了改善。

医脉通：您认为在CRPS的临床诊疗中，目前面临的主要挑战是什么？为什么这些疼痛往往难以治愈？

贾东林教授：在CRPS的临床诊疗中，目前主要面临以下挑战：（1）CRPS的发病机制不明，难以真正对因治疗。因此，目前所有的治疗药物及方式主要针对症状治疗，治标不治本，难以从根本上解除病因；（2）CRPS发病率低，目前CRPS相关的多中心大规模临床研究较少，国内外缺乏CRPS诊断治疗的专家共识及指南，进而导致治疗标准不一致，治疗效果不理想；（3）在治疗上缺乏有针对性的治疗药物及手术。

医脉通：近年来，在CRPS诊疗方面取得了哪些重要进展和突破？有哪些值期待的新型治疗方法或技术可以帮助患者缓解疼痛？

贾东林教授：自1994年疼痛研究国际协会（IASP）提出CRPS概念并制定诊断标准以来，CRPS得到越来越多学者的关注。随着研究的深入，对CRPS的发病机制、临床诊治有了许多新的认识，但未出现突破性的进展。对于CRPS的治疗，目前临床上多采用多学科会诊的治疗方式，并为患者提供个体化的治疗方案。

重复经颅磁刺激作为一种无创的特殊干预治疗手段，近年来受到广泛关注。其在缓解CRPS疼痛程度、改善患者生活质量等方面发挥了较好的作用。经颅磁刺激通过改变大脑皮质的兴奋性，改善脑血流和代谢，调节神经递质的表达，可以改变神经系统可塑性，为CRPS的治疗提供了新的思路。在2014年版重复经颅磁刺激指南中，重复经颅磁刺激治疗CRPS为II级证据，C类推荐。但其疗效的持久性和适用的广泛性仍需更多高质量、大样本、随访时间足够的研究进一步探索。

神经调控治疗是CRPS介入治疗的研究热点，特别是背根神经节刺激，这是一种相对较新的技术，可以针对肢体的特定疼痛区域，因此是CRPS神经调控更优越的选择。背根神经节刺激的安全性和有效性似乎也与脊髓电刺激（SCS）相似，但将背根神经节刺激作为CRPS的治疗方案仍需要进一步研究确认。

运动皮质电刺激可对CRPS疼痛产生镇痛作用，同时也对改善患者的感觉和运动症状有效。

医脉通：展望未来，您对于CRPS治疗未来的发展方向有哪些期待和展望？

贾东林教授：从1994年医学界关注CRPS至今已经有数十年，但是我们对CRPS的研究和认识仍有限，目前尚未明确CRPS的发病机制，所以大多数情况下只能通过对症治疗进行疼痛管理。

对于CRPS未来的治疗，我有以下建议：（1）临床医生应尽早明确CRPS的诊断，早期开展治疗，将这种难治性神经痛的治疗窗提前，尽最大努力将疼痛控制在较为理想的水平；（2）未来仍需开展大规模临床研究，为CRPS的临床诊疗提供参考；（3）加强基础研究，以透彻了解CRPS的发病机制，为治疗CRPS提供特异性的靶点及药物。