张金华教授专访：晚期胰腺癌疼痛难忍怎么破？疼痛专家给出解答

胰腺癌是一种恶性程度非常高的肿瘤，患者疼痛感剧烈，严重影响正常的生活和工作。及时有效地缓解晚期胰腺癌患者的疼痛，对改善患者预后至关重要。为此，医脉通特邀北京中医药大学东方医院张金华教授进行专访，畅谈晚期胰腺癌疼痛的处理策略、最新进展等，以改善临床医生对胰腺癌患者疼痛管理的认知，提高诊疗水平，改善患者预后。

专家简介

张金华教授

北京中医药大学东方医院麻醉科、疼痛科主任，主任医师，硕士研究生导师

北京中西医结合学会麻醉与镇痛专业委员会副主任委员

中国中西医结合学会疼痛专业委员会副主任委员

北京医师协会疼痛专业委员会常务理事兼副总干事

丰台区疼痛医学质量控制与改进中心主任委员   

医脉通：胰腺癌被称为“万癌之王”，是最痛苦的癌症之一，晚期的疼痛感特别强烈，严重影响了患者的生活质量和日常活动。那么，能否请您简单介绍一下晚期胰腺癌疼痛的治疗方法有哪些？

张金华教授：谈到晚期胰腺癌疼痛的治疗，我们先讲一下胰腺癌本身的几个特点。

第一，恶性程度非常高。胰腺癌发病率在所有恶性肿瘤中排在第20位，但致死率排在第2位。

第二，发病年龄比较大。胰腺癌一般发生在老年人群中。

第三，胰腺癌起病隐匿，一旦确诊多为晚期，很少有早期或相对早期确诊的胰腺癌患者。

第四，疼痛感剧烈。这主要是由于胰腺癌相关疼痛的组成较为复杂，既有躯体性疼痛、也有内脏性疼痛，还有神经病理性疼痛。胰腺癌沿着神经走向并包裹着神经侵润，神经元和胰腺癌细胞的生长因子受体及黏附因子相似，所以神经组织对肿瘤细胞具有亲和性，即肿瘤细胞很容易和神经组织相结合，“引狼入室”，给神经组织造成了极大的破坏，从而导致神经病理性疼痛。

基于胰腺癌晚期疼痛的复杂性，给胰腺癌疼痛的治疗带来了极大挑战。综合国内外文献，可采取多种手段进行胰腺癌疼痛的治疗。对于轻中度疼痛和部分重度疼痛患者，可遵循三阶梯用药治疗方案。对于轻度疼痛可应用非阿片类消炎镇痛药，对于中度疼痛，可应用弱阿片类药物或/和消炎镇痛药。对于部分重度疼痛患者，可口服或外敷强阿片类药物等。

如果三阶梯治疗策略无效，可使用介入治疗手段（第四阶梯治疗）。第一种，常规的脉冲射频、热凝射频或神经毁损治疗（多基于腹腔神经丛）。第二种，蛛网膜下腔镇痛。既往进行蛛网膜下腔镇痛所用药物基本是以阿片类药物为主，现在还可以应用一些局麻类药物，如罗哌卡因等，可相对满意地缓解患者疼痛。

医脉通：肿瘤相关疼痛的管理是一个长期的过程，随着病情的发展，患者可能需要调整和优化治疗方案。那么，在临床实践中，应如何根据不同的疼痛类型进行针对性治疗？

张金华教授：因为胰腺癌本身的恶性程度比较高，疾病进展比较快，浸润性比较强，因此肿瘤对患者造成的伤害比较大。首先，晚期胰腺癌可导致内脏疼。这主要是因为肿瘤细胞可侵犯肝脏、胆管等，从而造成小肠梗阻和胆管堵塞，引起内脏痛，给患者带来极大地痛苦。其次，胰腺癌可以往腹膜或者腹膜后转移，并进行骨转移，从而形成躯体性疼痛。此外，胰腺癌可以沿着神经走向，包裹神经，侵犯神经，造成神经病性疼痛。因此，应根据疼痛和病情进展等，采用不同的治疗手段。

对于出现内脏/神经疼的患者，我们可以针对疼痛部位，进行腹腔神经阻滞或腹腔神经丛毁损，如无水乙醇毁损、射频消融等，这些都可以很好地缓解疼痛。进行胰腺组织的冷冻消融加神经阻滞，也可以在很长时间（≥8周）内缓解甚至消除疼痛，且无不良反应发生。

对于躯体疼痛比较严重的患者，可进行神经根的脉冲射频消融，以缓解疼痛，提高患者的生活质量。

值得注意的是，胰腺癌是一种消耗性疾病，患者有时会出现明显的恶病质、体重过轻或者肠梗阻等情况，此时可针对性地进行中医中药的调理，如中医按摩、中药外敷等，针对性地缓解患者症状。

医脉通：射频消融和神经阻滞等介入治疗在晚期胰腺癌疼痛管理中具有重要的作用。在您的实践中，这些介入治疗方法的效果如何？

张金华教授：鉴于胰腺癌癌性疼痛的程度比较重，因此在临床实践中常进行介入治疗，比如热凝射频、神经毁损、蛛网膜下腔镇痛等。

对于神经毁损术，在临床实践中常选用无水乙醇腹腔神经丛毁损，这种毁损可以很好地解决大部分胰腺癌患者的疼痛问题。统计显示，无水乙醇神经丛毁损术可有效控制75%的胰腺癌疼痛，使患者的生活质量得到提高，但也会导致多种不良反应，如后背痛、直立性高血压、脊髓缺血所致损伤（罕见）。有研究对比了应用吗啡和无水乙醇神经毁损进行镇痛的疗效，显示治疗1周后两组患者的疼痛均有所缓解，但无水乙醇神经毁损组患者的1年存活率显著高于吗啡组。

对于蛛网膜下腔镇痛，之前常用阿片类药物进行治疗，最初以吗啡为主，后来又改用氢吗啡酮，但阿片类药物的长期应用会使患者发生疼觉过敏。于是我们在进行蛛网膜下腔镇痛时加用局麻药（如罗哌卡因），以减少甚至替代阿片类药物的应用，治疗效果非常好。

此外，目前常用的腹腔神经丛脉冲射频、腹腔神经丛热凝射频以及脊髓背根神经节脉冲射频等微创治疗手段都能很好地缓解疼痛，减少阿片类药物用量，从而降低阿片类药物所导致的不良反应，改善患者预后。

医脉通：晚期胰腺癌患者往往伴随着多种症状和并发症，请您谈一谈在面对晚期胰腺癌患者时，应如何综合考虑整体的病情和需求，以缓解患者疼痛。

张金华教授：在临床实践中遇到的胰腺癌疼痛患者情况各异，应根据患者的具体情况进行疼痛治疗。

有些胰腺癌患者因为长时间疼痛，无法站立、不能平卧，在治疗时无法进行体位配合。对于这样的患者，我们可以先采用一些方法暂时性地缓解疼痛，然后为其进行下一步治疗。

有些患者身体非常虚弱，不能耐受有创治疗，此时可先静注增加营养，调整患者的睡眠、精神状态，从而有利于进行疼痛治疗以及胰腺癌本身的治疗。

医脉通：随着医学技术和研究的进步，是否有一些新的疼痛管理策略，在晚期胰腺癌疼痛领域取得了突破？对于患者和家属来说，是否有一些新的希望和可能性？

张金华教授：近10年来，胰腺癌治疗的手段非常多，但5年存活率没有太大提高，现阶段对胰腺癌疼痛的治疗也未取得明显突破。

首先，值得一提的是，近期研究发现，胰腺癌急性疼痛和慢性疼痛均与表观基因有一定的关系。未来通过对表观基因的研究，可能会找出一些基因疗法来治疗胰腺癌相关疼痛，给广大患者带来福音。

其次，中医中药相关治疗策略为恶性肿瘤的疼痛治疗提供了一些辅助作用，如电针、经皮穴位电刺激等；且这些治疗方式没有任何副作用。

另外，在蛛网膜下腔镇痛中应用局麻药部分或完全替代阿片类药物，可以部分弥补阿片类药物长期应用的不足，降低其所导致的痛觉过敏或免疫功能损伤。

  对于患者和家属，尤其是对于患者而言，胰腺癌发现一般是晚期，早发现、早诊断、早治疗，有助于提高5年存活率，降低难治性疼痛的发生率，提高治愈率。

早诊断、早治疗有赖于科技进步和一些现代化手段的应用。一方面，随着科技的发展，胰腺癌疼痛的管理不仅只针对疼痛自身，还包括针对病因的治疗、针对疾病进展的治疗。例如，早期发现胰腺癌就可以使患者有更多的手术机会。目前仅有20%的患者有进行胰腺癌手术的机会，切除肿瘤后疼痛的发生率会显著降低。另一方面，随着基因疗法、冷冻消融、粒子植入等手段的综合应用，患者的疼痛症状可更好地缓解，生活质量也有所提高。