孟秀丽教授专访：病因治疗与疼痛纠正并重，综合管理好骨质疏松性疼痛

随着人口的老龄化趋势的加剧，骨质疏松性疼痛的发病率也在增加。医脉通有幸邀请到北京大学第三医院疼痛科孟秀丽教授进行专访，谈一谈骨质疏松性疼痛的规范化诊疗相关话题，以加强临床医生对骨质疏松性疼痛规范化诊疗的认识，提高诊疗水平，进而造福患者。

专家简介

孟秀丽教授

北京大学第三医院疼痛科主任医师

中国女医师协会疼痛专业委员会委员

医学参考报疼痛学专刊第三届编委会委员

北京市海淀区医学会鉴定专家

专业方向：癌痛，神经病理性疼痛，骨质疏松性疼痛，脊柱源性疼痛等慢性疼痛的诊断和治疗，以及疑难慢性疼痛病例的生物心理社会模式治疗。注重复杂慢性疼痛病例的多学科协同、多方法、个性化施治，包括：慢性疼痛微创介入治疗（神经根脉冲射频、鞘内药物输注、脊髓电刺激镇痛术），肌筋膜触发点干针、刃针治疗，颊针治疗慢性疼痛等。

医脉通：骨质疏松性疼痛，是骨质疏松的常见症状，能否请您简单介绍一下骨质疏松性疼痛的发生机制和影响因素呢？

孟秀丽教授：（1）骨质疏松疼痛的性质

谈到骨质疏松性疼痛的发生机制，首先要了解骨质疏松疼痛的性质。“痛入骨髓，痛入肌肉”的描述类似于骨质疏松性疼痛。由于骨质疏松症患者的骨骼可能发生畸形、变行，同时影响关节稳定性，使肌肉处于紧张或痉挛状态，因此骨质疏松性疼痛可能来源于骨、关节和肌肉。除此之外，严重骨质疏松患者还可能发生骨折，如果患者发生腰椎压缩性骨折，则可能影响神经，引起神经病理性疼痛。因此，骨质疏松性疼痛是一种混合性疼痛。

（2）骨质疏松性疼痛的发生机制

骨质疏松性疼痛的发生与感受器相关。骨质本身的神经分布比较独特，包括Aδ纤维和C纤维，骨相关疼痛便是从伤害性感受器或化学感受器激活开始的，关节和肌肉等的疼痛也都是从感受器激活开始的。事实上，感受器激活仅需要几秒钟，伤害发生时均会出现感受器激活的过程，其主要是急性疼痛的发生机制，如骨质疏松导致的骨折、引起的急性肌肉紧张或痉挛。

众所周知，骨质疏松性疼痛可持续数年，甚至数十年，大多是慢性疼痛。这种慢性疼痛的发生与疼痛传导的神经系统敏化相关，包括炎性因子的敏化、基因改变、转录过程改变、中枢神经系统的敏化及周围神经系统的发芽等敏化现象。

总体而言，骨质疏松性疼痛既有急性疼痛又有慢性疼痛，甚至可能还包括神经病理性疼痛等其他疼痛，因此其发病机制较为复杂，且均有慢性疼痛的共同特点。

（3）骨质疏松性疼痛的影响因素

年龄：骨质疏松的发生与年龄相关。年龄越大，骨质疏松的发生率越高，骨质疏松性疼痛的发生几率越大。

日常的生活状态：生活状态相对积极，喜欢户外运动患者的骨质相对较好，骨密度相对较高，骨质疏松性疼痛的发生就相对较晚、较轻。

精神状态：精神状态较好，积极向上患者的骨质疏松疼痛相对较轻；比较悲观、容易抑郁、焦虑患者的疼痛相对比较严重。

医脉通：长期以来，骨质疏松治疗主要侧重于骨密度的增加，但疼痛的缓解却经常被忽视。请问您如何看待疼痛管理在骨质疏松性疼痛诊疗中的重要性？

孟秀丽教授：骨质疏松纠正或者骨密度的增加是骨质疏松性疼痛治疗的根本，但疼痛的纠正同样不容忽视。

其实疼痛也有积极的一面，例如它可能提示身体发生了某些损伤。在临床实践中，某些门诊就诊患者全身疼痛，但他可能并不知道自己患有骨质疏松症，此时的疼痛便提示医生患者可能罹患骨质疏松症或其他疾病。

此外，疼痛患者不能一味的去忍受疼痛，应积极纠正病因并减轻疼痛。目前，疼痛科可采取多种策略来减轻患者的疼痛，包括病因治疗。在骨质疏松治疗的基础上，缓解患者的疼痛。对于肌肉痉挛导致的疼痛，疼痛科医生可采取触发点干针、颊针治疗。对于骨折等导致的急性疼痛，可进行非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗。对于时间较长的疼痛，还可进行阿片类药物治疗。除此之外，椎旁阻滞、脉冲射频等微创介入治疗策略也有助于患者疼痛。

在临床实践中，我们既要重视骨质疏松症的治疗，也要重视骨质疏松症性疼痛的治疗，以改善患者的生活质量，甚至改变最终结局。简单来讲，如果我们因为疼痛发现了罹患骨质疏松症的患者，又在患者发生骨折前改善骨质疏松的状态，那么患者的结局可能会被改变。

医脉通：能否请您谈一谈骨质疏松性疼痛的诊疗现状，以及目前还存在哪些挑战和难点？

孟秀丽教授：首先，很多患者并未意识到骨质疏松可以引起疼痛。因此，我们应该普及骨质疏松性疼痛相关的知识，告诉患者有一种疼痛与骨质疏松相关，它可能静悄悄出现，且伴随患者很长时间，我们应该积极地采取措施来缓解甚至消除这种疼痛。

其次，骨质疏松症和骨质疏松性疼痛的治疗是一个长期的过程，并非患者被诊断为骨质疏松症或骨质疏松性疼痛后简单用药就能迅速缓解。因此，患者要建立对抗骨质疏松症或骨质疏松性疼痛的信心，坚持治疗。

此外，目前尚缺乏治疗骨质疏松症和骨质疏松性疼痛的完美药物。常用的NSAIDs类药物和阿片类药物都有各自的缺点：NSAIDs类药物长期使用可损伤肝、肾、心血管和消化道；阿片类药物长期使用可影响患者的生活状态，甚至产生药物依赖性，导致患者无法正常工作。另一方面，治疗疼痛的药物对骨质代谢又有不利影响。因此，希望大家共同努力，研发出更完美的药物（既能缓解疼痛，又能改善骨质疏松状态）来治疗骨质疏松。

医脉通：在临床实践当中，对于特殊患者群体或疼痛类型推荐使用的治疗方法是什么？

孟秀丽教授：特殊群体可能不太好界定，在这里我先讲一下令我印象深刻的两类特殊患者。

第一类，深陷慢性疼痛、心理比较绝望的患者。

我曾接诊过一例患者，患者长期遭受全身性疼痛的困扰，门诊进行的多项检查也为阳性，他认为自己是家庭的累赘，一次服用了家中的所用安眠药自杀。对于这类患者，我们首先要进行心理疏导，让他更好地了解疼痛，从认知和心理上进行调整，尝试让其接纳疼痛。同时坚持病因治疗及疼痛综合治疗。

第二类，急于求成，没有耐心的患者。

骨质疏松症治疗是一个长期的过程，但有些患者进行镇痛治疗后疼痛缓解，便停用了骨质疏松治疗药物。然而，病因治疗是骨质疏松性疼痛治疗的根本，在关注病因治疗的同时进行镇痛治疗才能更好地改善患者获益。

医脉通：在骨质疏松性疼痛的药物治疗方面，目前有哪些新的药物或疗法被引入到临床实践当中，对于疼痛管理有何突破和改变？

孟秀丽教授：说到骨质疏松疼痛药物治疗的进展，其实我还是要讲一下骨质疏松本身的治疗，尤其对于我们疼痛科医生，可能我们以前不太关注骨质疏松本身的治疗，因为它是病因治疗，所以我觉得它很重要。

首先，目前在骨质疏松性疼痛病因治疗（即骨质疏松症的治疗）方面取得了一定的进展。现有骨质疏松治疗药物主要从促进骨质生成和减少骨质吸收/破坏两方面来进行骨质疏松治疗。在促进骨质生成方面，特立帕特具有一定的疗效，且目前国产和进口的特立帕肽均已在临床上影响，但尚未进入医保。在减少骨质吸收/破坏这方面，也有一些新型药物问世。唑来膦酸注射液可显著减少骨质吸收/破坏，1年注射一次显著提高了患者的依从性。RANKL抑制剂地舒单抗同样可以减少骨质吸收/破坏。并且这两种药物均已纳入医保。

对于骨质疏松性疼痛的治疗，我个人有一些体会。骨质疏松性疼痛通常是全身疼痛，并且会影响患者的睡眠和情绪，因此可以考虑应用普瑞巴林。普瑞巴林是一种钙离子通道调节剂，其适应证是纤维肌痛，但其在这种既影响情绪又影响睡眠的全身性疼痛治疗中确实具有一定的优势。

除此之外，抗神经生长因子（NGF）相关进展也备受关注，它能够在不影响骨代谢的情况下，减轻患者疼痛，但目前抗NGF类药物还未进入临床，希望其能够尽快应用于临床，使患者获益。

医脉通：随着人口的老龄化趋势的加剧，骨质疏松性疼痛的发病率也在增加，您认为该如何提高人们对骨质疏松性疼痛的认识和预防意识？有没有一些简单实用的预防措施可以推广？

孟秀丽教授：（1）将骨密度或骨质疏松相关检查作为常规体检项目

骨质疏松风险随年龄增加而增加，因此随着年龄的增加，骨质疏松或骨密度检查应该作为常规的体检项目。

值得注意的是，门诊骨质疏松患者并非只有老年人，有些年轻人也会罹患骨质疏松。如果年轻患者无明显诱因地出现全身疼痛，或者走路多时出现足跟痛时，应警惕骨质疏松风险。

骨密度检查是一种无创检查，价格不高，但却可以很好地发现骨质疏松，因此年轻人群进行骨密度检查同样具有重要价值。

（2）养成良好地生活习惯

骨骼是人体的承重组织，遵循“用进废退”原则，即经常应用时骨形成活跃，不用时骨吸收则占据优势。因此，我们应该在保证安全的前提下，适当多地进行运动。

鉴于阳光照射对补充维生素D，进行钙调节有利，因此适当多地进行户外锻炼对预防骨质疏松也是非常有意义的。