张挺杰教授专访：微创脊柱内镜治疗——颈腰椎间盘突出症治疗新选择

椎间盘突出症是临床中较为常见的脊柱疾病，可见于各个脊柱节段，以腰椎间盘突出和颈椎间盘突出最为常见。常用的治疗方式包括物理治疗、药物治疗、外科手术以及微创手术治疗等。脊柱内镜治疗是一种新型微创介入手术方式，和传统的外科手术相比，具有微创、可视化、不影响正常的脊柱力学、并发症和复发率低等优势。为更好地提高医务人员对于脊柱内镜手术的认知，医脉通特邀北京大学人民医院张挺杰教授进行专访，探讨微创脊柱内镜治疗颈腰椎间盘突出症的优势及应用，并就这一技术的发展及未来趋势分享见解。

专家简介

张挺杰教授

北京大学人民医院疼痛科行政副主任，主任医师

医学博士后，副教授，硕士研究生导师

中华医学会疼痛学分会委员

北京医学会疼痛学分会侯任主任委员

中华医学会疼痛学分会内镜学组委员

中国中医药学会脊柱微创专业委员会副主任委员

中国疼痛医师协会北京疼痛科分会常任理事

中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组委员

北京中西医结合学会首届脊柱微创专业委员会常务委员

北京医师协会疼痛专家委员会委员

北京大学医学部疼痛中心办公室副主任

《中国疼痛医学杂志》编委

《中国实用疼痛杂志》编委

《医学参考报疼痛频道》副主编

医脉通：请您介绍一下，相较于传统的外科手术，脊柱内镜技术在颈腰椎间盘突出症治疗中有哪些优势？

张挺杰教授：很多颈腰椎间盘突出症患者会出现腰痛、颈痛、上肢或下肢放射性疼痛和麻木等症状，但惧怕手术治疗。脊柱内镜技术刚好满足了这部分患者的需求。脊柱内镜技术的本质与骨科手术一致，都是解决病变部位，将突出的椎间盘或其他病变组织取出，达到松解神经的目的。它的具体做法是精确定位，在局麻下经皮穿刺逐渐扩张通道，将工作套管植入到椎间盘突出的部位，然后借助光源系统，术者可在屏幕上清楚地看到椎管内的各种结构。

微创化是现代医学的发展方向之一。脊柱内镜治疗作为一种新的微创介入手术方式，与传统的颈腰椎间盘突出症手术相比，有很多优势。

第一，微创，在造成最小创伤的情况下，来解决患者的病变。脊柱内镜治疗不影响正常的脊柱结构，造成神经根损伤的可能性非常小，同时几乎不引起出血，患者术后恢复也非常快。在整个手术过程中，以生理盐水为媒介，更清楚地显示病变部位和重要结构，然后通过精巧的手术器械将突出的椎间盘取出。这样既达到了传统骨科手术的治疗目的，同时也大大减少了对患者的损伤。

第二，可视化。在局麻下通过经皮穿刺建立一个非常细小的通道，使脊柱内镜达到椎间盘突出的部位，可以清楚地显示突出的椎间盘、增厚的黄韧带以及神经根、血管等重要结构。在可视化的基础上，术者可通过精巧的手术器械取出压迫神经根的突出物。

第三，不影响正常的脊柱力学。传统的手术需要固定脊柱。通过脊柱内镜完成手无需固定，患者的脊柱运动是正常的，因此，可以预防因力学变化导致的相邻椎的病变。

第四，并发症和术后复发率低。脊柱内镜手术创伤非常小，通过人体正常的自然通道（如椎间孔、脊柱后的椎板间隙等）穿刺进入，同时可以非常清楚地显示病变部位和重要结构。因此，术后相关并发症（包括神经根损伤、硬膜囊损伤、马尾损伤等）发生率非常低。据国际统计数据显示，患者复发率在4%～7%。当然，复发率与患者病变的严重程度、医生的技术水平，以及术后患者的康复、生活、工作习惯等方面密切相关。

第五，术后疼痛可立即消失或显著缓解。传统手术后会有疼痛反应，脊柱内镜手术能让患者更早下地进行功能锻炼，更好地解决其生活质量问题。

由此可见，脊柱内镜是一项非常先进的技术，也是目前治疗颈腰椎间盘突出症优先的方法之一。

医脉通：除了颈腰椎间盘突出症，脊柱内镜还可以用于哪些病症的治疗？

张挺杰教授：早期，脊柱内镜技术被用于治疗单纯的颈腰椎间盘突出症。随着现代医学的发展，目前脊柱内镜技术可用于很多其他颈、腰、胸椎疾病的治疗。例如，椎间盘突出，黄韧带肥厚、黄韧带钙化、后纵韧带骨化、小关节增生内聚等引起的椎管狭窄等。

具体而言，对于腰椎间盘的疾病，早期脊柱内镜技术只用于单纯的腰椎间盘突出症，现在被广泛用于多种形式的椎间盘突出。例如，脊外侧突出、巨大的上翘或下脱垂样突出、侧隐窝骨性狭窄、椎间孔狭窄以及更严重的马尾综合征，都可通过脊柱内镜取得很好的疗效。对于颈椎间盘突出症，脊柱内镜技术最早期可用于单纯颈椎间盘突出，现在在颈椎的骨性狭窄、软性狭窄，甚至脊髓型颈椎病方面，都能起到很好的疗效。

另外，人们对微创技术存在一些误解。认为比较重的疾病必须通过传统手术治疗，而脊柱内镜手术只适合于微小病变，这是一个误区。脊柱内镜手术是一种微创手术。微创不是针对的病变大小，而是说手术对患者造成的损伤比较小，同样适用于大的突出。例如，腰椎的巨大突出，在脊柱内镜下完成是没有任何问题的。在临床上，我取出过非常大的突出，包括7-8厘米的突出物，以及一些复杂的病变，如上翘性突出。上翘性突出是腰椎间盘突出症中非常疑难的一个病变。通过脊柱内镜完全可以从椎板间入路来达到取出上翘突出的目的。同样，以前下脱垂通过用微创方法根本无法达到；而现在，有些达2-3厘米的脱垂完全可以通过脊柱内镜取出。因此，大家一定要纠正观念。微创脊柱内镜手术只是说明对身体的损伤小，但对病变部位的处理，同样可以达到传统外科手术的治疗目的。

医脉通：脊柱内镜手术用于颈腰椎间盘突出症，有哪些管理要点？请分享您的临床经验。

张挺杰教授：脊柱内镜用于颈腰椎间盘突出症，其管理非常严格。首先在手术方面：

第一，与传统手术相比，颈腰椎间盘突出选择脊柱内镜治疗，最重要的一点是疾病的诊断。我们需要精确诊断，确定症状是由哪一节椎间盘突出引起。

第二，在手术过程中定位和通道建立至关重要，要求非常准确。例如，要求靶点穿刺，内镜系统要达到椎间盘突出压迫神经的位点，在直视下可以很方便地将压迫神经的突出取出来。

在患者的术后管理方面：

首先，在术后3个月内，患者一定要保持良好的姿势（如坐姿）、生活习惯和工作习惯，来帮助椎间盘功能恢复到正常水平。戒烟、坐姿正确（挺胸、抬头、挺腰），尽量避免咳嗽、打喷嚏、便秘等。此外，日常生活中应避免以前造成椎间盘突出的不良生活方式和工作习惯，避免长时间看手机、打麻将、伏案工作。

其次，患者可以进行一些体育活动。对于颈椎而言，仰头的姿势非常重要；对于腰椎来说，可以做一些挺腰的活动。例如，游泳对颈椎和腰椎都非常好。另外，患者还可以主动进行五点支撑、小燕飞等有益于颈腰椎的活动。需要注意，这些运动对于部分患者，尤其老年患者，可能并不适用。如果存在椎间盘突出导致的椎管狭窄、腰椎小关节疾病等继发病变，五点支撑、小燕飞等动作虽然可以降低椎间盘压力，但是会增加骨关节病症状，引起比较严重的腰痛。因此，老年患者只要保持良好的姿势进行适当的锻炼即可。

医脉通：脊柱内镜手术后，对于少数仍有疼痛症状的患者，如何处理？您有哪些疼痛管理方面的建议？

张挺杰教授：脊柱内镜手术是一种非常先进的微创手术，手术本身很少造成术后疼痛。并且大多数术前有严重疼痛的患者，术后疼痛可得到明显缓解。少数患者在术后早期，由于机体组织损伤或者在愈合过程中产生炎症反应，出现轻度的腰痛、颈痛以及上下肢的症状，可以在术后短暂使用甘露醇等脱水剂、少量激素以及消炎止痛药，消除组织水肿，从而达到止痛的目的。后期在医生指导下，加强术后正确的康复和锻炼。

医脉通：脊柱内镜治疗颈腰椎间盘突出症在国内的应用情况如何？有哪些值得借鉴和推广的经验？

张挺杰教授：目前，微创技术治疗颈腰椎间盘突出症非常受重视。微创介入治疗包括经皮穿刺的低温等离子溴氧射频等。这种技术在轻度的颈腰椎间盘突出症方面具有很大的优势。十几年前，脊柱内镜从欧洲开始引入中国，给患者带来了福音。脊柱内镜手术在国内发展非常快，在全国范围内，包括省级、地级市医院，甚至一些县医院，都可以开展这种技术。同时在中华医学会疼痛学分会以及北京医学会疼痛学分会的支持和广泛的宣传下，广大医生和老百姓对这项技术也有了更好的认识。

在技术层面，脊柱内镜手术的学习曲线比较陡直。掌握这项技术是一个非常复杂的过程。首先，医生要有丰富的医学知识和工作经验，熟知解剖学，同时具有从事疼痛科和骨科多年的工作经验，以及接受正规的培训。手术理念、技巧、术中需要注意的问题以及如何预防并发症都是非常重要的问题，需要进行学习。

医脉通：随着医疗技术的不断进步，脊柱内镜技术有哪些新的发展和突破？对于脊柱内镜技术的未来发展，您有哪些期待和展望？

张挺杰教授：传统的脊柱内镜手术视野和手术操作范围相对较窄，因此更适合于单节段或双节段病变。新的通道设计可以较好地解决这一问题。例如，单侧双通道内镜（UBE）和单孔分体式内镜（OSE），可以增加手术视野和操作灵活性。另外，通过一些新的医疗设备，如可弯曲的髓核钳、电动磨钻，增加通道、可操作范围和视野，从而达到治疗更复杂病变的目的。

不管手术如何发展，脊柱内镜手术最初的理念不能改变，即尽量做到微创，不要通过扩大手术范围来提高疗效，可以关注以下几点：

首先，可以适当的改变手术方式，包括入路方式。腰椎的椎间孔入路、椎板间入路（后路）可以达到扩大手术视野和操作范围的目的。颈椎疾病的入路方式包括经过前路和经过后路的脊柱内镜。但目前来说，最安全和有效方式的是后路脊柱内镜来治疗颈椎间盘突出和颈椎管狭窄。

第二，通过改变材料可以改善内镜的特征。目前应用的内镜都是硬性的。我们可以将先进的材料技术和光学技术应用进来，让脊柱内镜变成软性，增加它的延伸性从而扩大操作范围。这也是脊柱内镜今后发展的一个趋势。

第三，并发症的处理。脊柱内镜不可避免地会造成一些并发症，如硬脊膜损伤。在镜下进行硬脊膜破裂修补复杂，需要先进的科学理念以及先进的微小且精细技术。对于术后椎间盘纤维环损害，现在有一种纤维环缝合技术，在内镜直视下缝合破裂的纤维环，从而减少术后的并发症。另外，现在也有很多人在做内镜直视下椎体融合和脊柱内固定等工作。

我相信，随着技术的发展和我们对脊柱相关问题的认识，会有更多的微创手术，在脊柱内镜下很好的完成。