周雁教授专访：ERAS理念——促进疼痛管理新进步

近年来，中国疼痛学科发展迅速，涌现出许多具有重要意义和深远影响的事件。为了进一步促进学术交流与合作，提高我国疼痛科专业医护人员的临床技术水平。在世界镇痛日和中国镇痛周即将到来之际，医脉通特别邀请北京积水潭医院周雁教授，就ERAS理念下的疼痛管理这一话题进行了分享，期待与广大临床医生分享个人学术见解和临床经验。

专家简介

周雁教授

北京积水潭医院疼痛科主任

主任医师

副教授，硕士生导师

北京医学会疼痛学分会常委员

北京医学会麻醉学分会青年委员

北京医学会麻醉学分会疼痛学组副组长

北京医师协会疼痛分会常务理事

北京围术期医学研究会麻醉疼痛专业委员会常委

中国民族医药学会软组织疼痛分会副主任委员

北京医学会创伤学分会ERAS学组委员

白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会委

20年临床麻醉及疼痛诊疗经验

全国区域麻醉高峰会议突出贡献奖

医脉通：加速康复外科（ERAS）理念的核心是减少应激，而术后疼痛是外科手术围术期最大的应激。请问，在临床实践中，如何应用ERAS理念减轻患者疼痛，提高治疗效果？

周雁教授：在ERAS理念下，控制疼痛是一个重要的环节。ERAS的核心理念是通过现代循证医学证实有效的措施来减少患者围术期的应激，从而加速患者的术后康复，使患者获得最大的益处。其中，减少手术对患者带来的伤害和控制疼痛是ERAS管理过程中的重要环节。

在控制疼痛的过程中，需要关注术前、术中和术后的疼痛管理。

术前疼痛控制的目的是发现引起疼痛的原因并给予适当对因的控制。然而，并非所有的疼痛都对机体有害的。许多疼痛实际上是机体的一种保护性反射，可以提示我们可能存在的伤害性刺激，促使机体规避这些刺激。因此，在处理术前疼痛时，我们需要找到疼痛的原因并进行恰当的控制。

术中疼痛控制同样重要。如果患者在疼痛中完成手术，这将被认为是麻醉医生的失职。如果在患者痛苦地嚎叫中进行手术，那么这又回到了没有麻醉发明之前的时代，患者需要用红酒或木棒来缓解疼痛。这种情况既不符合人性化原则，也不符合现代医疗安全规定。在麻醉过程中，我们可以采用多种技术来控制术中疼痛。

术后疼痛是另一个需要关注的问题。研究表明，术后疼痛是患者对医疗总体不满意的主要原因之一。此外，术后疼痛、导尿管留置、胃肠管引流等问题也会让患者感到不适，延长住院时间。因此，在ERAS理念下，我们需要重视术后疼痛的控制，以促进患者的快速康复。

在ERAS过程中，术前控制疼痛时，建议避免建立液体通道以减轻患者的输液负担，并优先使用口服药物。

在手术过程中，可以利用对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药的系统性镇痛作用、阿片类药物的中枢性镇痛作用以及区域阻滞技术阻断疼痛传导来控制疼痛。此外，通过降低炎性反应也可以达到止痛的效果。

术后疼痛同样重要，需要尽早进行控制。在术后前两天，患者通常保留静脉通路，可以通过静脉途径快速给药以控制疼痛，例如对乙酰氨基酚类、解热镇痛消炎药类。对于重度疼痛，可以使用阿片类药物，连续的硬膜外技术和周围神经阻滞技术等方法来控制疼痛。静脉通路撤离后，应将静脉给药改为口服用药，以避免液体负担。术后镇痛不仅是在住院期间，当患者离院回家时，也要强调带足镇痛药，让患者在家中也可以达到了一个很好的疼痛管理，否则急性疼痛很容易发展成慢性疼痛，衍生为一种疾病，并变得很难控制。

在ERAS理念下，疼痛管理应从术前开始，并在手术麻醉过程中利用多种技术来提供更好的镇痛效果。术后也应通过多种方法和渠道来控制疼痛。强调的是疼痛的控制不仅在住院期间，即使在患者离院回家后，也应给予足够的药物，让患者在家庭中享受无痛服务。

医脉通：近年来，ERAS理念在理论完善与临床应用方面取得了显著的进步。这些进步在为手术患者带来福利的同时，也带来了许多创新和前沿的镇痛技术。请问您能否分享一些在ERAS中得到应用的最新镇痛技术或治疗方法，以及如何在ERAS的理念下发挥出最大的优势？

周雁教授：在ERAS理念下，疼痛的概念不断更新。世界疼痛协会指出，疼痛是由组织伤害或潜在组织伤害引起的感觉、认知、情感和社会维度的不愉快体验。因此，在疼痛控制的新理念中，单纯控制感知已不再足以控制疼痛。除了传统药物外，还有新引入的区域阻滞技术和局部浸润技术等新技术和方法。

然而，要强调的是，仅仅让患者不疼并不能完全让他们变得愉快的渡过手术周期。在控制疼痛的过程中，需要考虑患者的情感、认知、睡眠和家庭社会关系等多方面因素。近年来，越来越多的研究关注于围术期疼痛控制不佳的患者，特别是那些传统方法无法有效控制疼痛的患者。这些患者往往伴有焦虑、抑郁等心理问题，需要及时进行心理评估和抗焦虑、抗抑郁药物治疗。

此外，睡眠障碍本身对疼痛有很大影响，而疼痛也会加重睡眠周期紊乱。因此，在疼痛管理过程中，越来越重视稳定的睡眠周期对疼痛的影响。为此，可以给予相应的调整睡眠周期的药物或创造良好的睡眠环境（如白天开灯、晚上关灯）来改善患者的睡眠质量。

在现代护理理念中，我们强调对疼痛患者进行关心和交流抚慰。除了药物治疗、冰敷等方法外，还可以采用冥想等方式来帮助患者控制疼痛。随着对疼痛概念的深入理解，我们发现疼痛管理需要从多个维度进行深化。

首先，疼痛不仅仅是生理上的感觉，还涉及到心理、社会和情感等方面。因此，在治疗过程中，我们需要关注患者的心理状态，如焦虑、抑郁等，并给予相应的心理支持和干预。

此外，我们还需要注意患者的社会支持系统，如家庭、朋友和社区资源等。这些支持系统可以帮助患者更好地应对疼痛带来的困扰，减轻疼痛对患者生活的影响。

总之，在ERAS理念下，疼痛控制不仅包括生理层面的治疗，还需要关注患者的心理健康和生活质量，以达到更好的治疗效果。

医脉通：实施ERAS理念下的疼痛管理目前存在哪些挑战？针对这些挑战，我们应如何应对和克服？在未来，您认为ERAS理念下的疼痛管理有哪些可能的创新和发展方向？

周雁教授：在ERAS理念下，疼痛管理面临的一大挑战是麻醉医师人力不足。另外，基于传统理念，麻醉医师只愿在手术室内为患者提供疼痛管理服务，而忽略了急性疼痛服务的需求。然而，研究表明，许多患者在住院或急诊期间也需要疼痛控制。

要解决这个问题，不仅需要改变医生的理念，还需要患者和家属的观念改变。例如，无痛骨折闭合整复是一种常见的骨折治疗方法，但在中国，只有不到3%的患者能够在麻醉下接受这种治疗。这主要是因为患者和家属认为骨折疼痛是正常的，而不知道疼痛所带来的急性应激和肌紧张会影响复位质量。通过实施小范围区域阻滞或全身麻醉，其实可以达到良好的镇痛和肌松效果，从而实现无痛闭合整复。

因此，在ERAS理念下进行疼痛管理时，需要医生和患者共同努力，改变观念，提高对急性疼痛服务的认识和接受程度。只有这样，才能在加速康复外科理念下实现更好的疼痛控制。

在ERAS理念下，治疗疼痛的方法和技术不断更新。除了传统的药物控制疼痛外，还有一些新的治疗方法，如经颅磁刺激治疗、经颅直流电治疗、经颅深部超声聚焦治疗等，这些方法可以通过调节颅脑功能来帮助控制疼痛。同时，康复科医生、心理科医生和理疗科医生等也可以发挥更多的作用，共同制定综合措施来更好地控制疼痛。

在ERAS理念下，未来疼痛控制不仅仅是外科医生或麻醉科医生的责任，而是需要多学科合作，共同努力让患者获益。通过综合措施的运用，我们可以更好地控制疼痛，提高患者的生活质量。