华震教授专访：癌性神经病理性疼痛相关问题

长期以来，人们一直认为疼痛不可避免，但随着现代医学的进步，不仅仅在治疗手段上日新月异，在就医体验、减少痛苦方面也有了极大的发展。在中国医师协会2023年疼痛科医师年会期间，医脉通特别邀请北京医院华震教授进行主题为“癌性神经病理性疼痛相关问题”的专访，以加强临床医生对癌性神经病理性疼痛的认识，提高诊疗水平，进而造福患者。

专家简介

华震教授

华震，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师

北京医院手术麻醉科主任

中国医师协会麻醉医师分会委员

中国医师协会疼痛医师分会委员

中华医学会麻醉学分会疼痛学组学术秘书

中国非公立医疗机构协会疼痛专业委员会副主任委员

北京医学会麻醉学分会常务委员

北京医学会疼痛学分会常务委员

医脉通：癌性神经病理性疼痛的临床表现以及特点有哪些？

华震教授：在区分癌性疼痛时，如果有明确的认识，治疗的针对性会更强，治疗效果也会更好。实际上，癌性神经病理性疼痛经常被临床医生所忽略。随着肿瘤进展，癌性疼痛的性质会变得越来越复杂，主要包括癌性躯体性疼痛、癌性内脏性疼痛、癌性神经病理性疼痛等。其中，癌性神经病理性疼痛的原因是多方面的，一方面是肿瘤生长，例如肿瘤浸润、压迫、包裹等对神经造成损伤；另一方面是肿瘤治疗，例如化疗、放疗、手术等在治疗肿瘤的同时，也会对神经造成损伤；还有一方面是和肿瘤相关的神经病理性疼痛，例如肿瘤晚期患者的抵抗力会越来越低下，可能出现带状疱疹等。

这三方面原因决定了癌性神经病理性疼痛的特点。癌性神经病理性疼痛可能和神经分布相关。随着神经分布，神经损伤后可能出现相应区域的神经性疼痛。癌性神经病理性疼痛的疼痛性质比较特殊，例如烧灼样、针刺样、电击样等。此外，癌性神经病理性疼痛的持续时间一般比较长，大多数在3个月以上。癌性神经病理性疼痛具有自发性特点，就是突然发作突然消失。癌性神经病理性疼痛夜间更加明显，但没有明确规律。当癌性神经病理性疼痛持续时间较长，发展到一定程度时，还会出现运动、感觉等特殊功能丧失，甚至出现体位性晕厥等。

医脉通：癌性神经病理性疼痛的诊疗现状如何？

华震教授：应用相关量表筛查神经病理性疼痛，从而区分神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛。明确神经病理性疼痛的性质，相应神经区域的分布，以及人体感觉的检测后，大多数神经病理性疼痛可以明确诊断。但肿瘤神经病理性疼痛是一种混杂性疼痛，其治疗难度更大一些。

处理癌性疼痛应遵循NCCN指南，中重度疼痛应首选阿片类药物。但对于伴有神经病理性疼痛的中重度癌性疼痛，单纯应用阿片类药物的效果是受限制的。相关文献表明，癌性神经病理性疼痛使用阿片类药物的剂量明显增加。此外，和单纯躯体性疼痛相比，癌性神经病理性疼痛单纯使用阿片类药物的镇痛效果会更差一些。所以，处理癌性神经病理性疼痛时，应在阿片类药物的基础上适当增加其他药物。

杜洛西丁是各个指南唯一明确推荐可以减少癌性神经病理性疼痛的药物。当然，临床上有时也会应用离子通道调节剂，例如普瑞巴林。对于紫杉醇类药物诱发的癌性神经病理性疼痛，普瑞巴林的效果是比较好的，推荐剂量一般是150mg/日。对于癌性神经病理性疼痛的治疗以及预防，单纯使用西药的的效果具有一定的局限性，中西医结合可以发挥重要作用。在2021年，我们和樊碧发主任一起撰写了化疗导致周围神经病理性疼痛相关的中西医结合治疗指南。其中，很多传统中医药，特别是成品汤剂，可能对于缓解化疗导致的周围神经病理性疼痛具有很大帮助。

此外，相关研究显示，小剂量药物联合使用比单个药物使用的治疗效果可能会更好。同时，对患者产生的副作用也会更少。当然，在治疗癌性神经病理性疼痛时，应考虑将中西医结合进一步发扬光大，例如在西医药治疗的同时，可联合应用耳穴、针灸等治疗。这可能对提高患者生活质量、降低疼痛程度以及减少药物相关不良反应等方面有更大的帮助。

医脉通：癌性神经病理性疼痛的发展方向有哪些？

华震教授：BJA在2023年连续发表，利多卡因全身小剂量输注减少围术期运动痛以及术后远期疼痛，均得到明显阳性证据。在2021年的相关专家共识中，同样推荐使用小剂量利多卡因静脉输注减少围术期疼痛。其实，利多卡因本身就是离子通道阻断剂。利多卡因贴膏也可以治疗像带状疱疹类的神经病理性疼痛。

癌性神经病理性疼痛的治疗充满挑战，一方面，癌性神经病理性疼痛成因复杂，机制不清，治疗手段有限，需要综合的管理以及治疗。另一方面，应给予患者心理上更多的爱护以及抚慰，从而可能达到综合治疗的效果，提高整体疗效。