GW-ICC 2023 | 开拓创新，走好肺血管疾病中国创新发展之路

编者按：2023年9月7-10日，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）在北京盛大召开。以“长城”之名，凝聚领域力量，汇聚优秀专家学者，长城心脏病学大会组委会与医脉通携手打造第一直播间，邀请领域内学术大咖做客，聚焦最新前沿进展，分享新鲜学术资讯，探讨备受关注的临床问题，传递丰硕的学术成果，畅想“多彩长城”！8日至10日，历时3天，共举办了16场高质量的第一直播间访谈，内容涵盖心力衰竭、血脂异常、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、肺血管病等心血管疾病，更有人工智能、临床和基础研究、患教科普等热点话题讨论，为大家带来耳目一新的视听盛宴。

在“肺血管疾病——中国创新Style”主题访谈中，我们邀请到首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授、中国医学科学院阜外医院柳志红教授、广东省人民医院张曹进教授、首都医科大学附属北京安贞医院万钧教授和南京医科大学附属南京医院张航教授共同做客第一直播间，畅聊肺血管疾病的诊疗现状、我国的创新举措与成果以及相关介入治疗进展等话题，为临床医生提供实用的临床实践参考。

访谈要点

张航教授：现在肺血管疾病发病率越来越高，越来越受到大家关注。肺栓塞对患者的伤害非常大，目前排在所有心血管疾病所致死亡的前三位。请聂教授介绍一下，目前我国肺血管疾病诊疗的现状。

聂绍平教授：肺栓塞（PE）是一种地道的心血管病，很多年以来不是很受重视，且到现在为止，重视程度仍然不够。根据美国AHA死因分析，PE排在心血管死亡原因的前三位，甚至已经到第二位，疾病占比非常高。另外，PE不仅可以发生在院外，也可能发生在院内，例如接受骨科、外科手术患者以及肿瘤患者，因此挑战非常大。

近些年来，国内很多心血管、呼吸、肺血管以及重症、急诊方面的专家都参与了急性肺栓塞（APE）的救治，也取得了很多成绩。根据我国一项大型横断面研究显示，近年国内整体PE住院率和住院死亡率都有明显改善：一是住院率明显提升，二是死亡率明显下降。另外，我国专家在溶栓等很多领域发表了一些重要的原创研究。

目前，我们在肺血管疾病诊疗方面有了很大的进步，但是也存在很多问题。

首先，医生重视程度不够，尤其是心血管医生。既往在国内某个内科学会议上随机抽取了几千名医生，围绕PE的危险分层、诊疗等基础问题进行了一项随机抽样调查。结果发现，除了呼吸科主治以上的医生对PE有较好的了解之外，其他的内科医生成绩并不理想。

第二，整个APE救治体系以及技术还亟待提高、完善。国外包括Lancet杂志上发表的大型荟萃分析等都提示，尽管系统溶栓可以降低死亡率，减少复发，但是代价非常大，每治疗18例患者就增加1例大出血，每治疗78例患者就增加1例颅内出血。现在，APE系统溶栓在国外已经不是主流，但在国内仍是一种主要的治疗方式。另外，PE的救治方法包括导管定向治疗（CDT），例如在局部用超声定向溶栓以及局部的导栓、吸栓、碎栓等很多措施，国内部分医院已经做得比较好。但我们在相关技术开展及新理念方面还存在不足，亟需加强。 

第三，一些技术的开展和引进方面较为滞后。这给中国原创器械研究，包括技术的引进和创新提出了新的挑战。例如，在国外很多中心CDT已经成为常规，但是国内尚未常规开展，即使是开展介入治疗的单位，实际使用较多的还是导管导栓等并不完善的技术。因此，亟需各界共同参与国产器械的研发和创新，尽快弥补这一短板。    

第四，救治理念需要进一步提升。APE也是一种急症，需要快速反应团队支持。另外，PE很多治疗并不十分明确，挑战更大，需要多学科参与讨论。我们需要在国内建立更多的快速反应中心，进一步让外科医生以及体外循环、导管介入等医生都参加进来。

前期我们代表肺血管学组进行了全国调研，很多三级医院都有条件开展肺血管外介入治疗和外科手术。但实际发现，只有50%的三级医院在开展介入相关工作，只有1/3医院的外科参与这项工作。PE外科治疗简单，上手容易。因此，需要把外科医生动员起来，重视这一疾病，提升PE救治团队协作，同时弥补技术及治疗手段方面的短板。

现在，PE患者仅限于个别科室收治，仅采用系统溶栓和抗凝治疗手段比较单一的模式。因此，我们还需要全方位地进行一些巨大变化，来共同改变目前的治疗现状。

张航教授：相信我们心内科、呼吸科、介入科以及很多其他科室的医生，在各位主任的带领下，对肺血管疾病尤其是PE的治疗越来越规范。下面请柳教授介绍一下，在肺血管疾病的预防和控制方面，我们国家有哪些新的创新举措和成果？

柳志红教授：近年来，政府以及医院各层级都在肺血管病的诊治、预防方面做了非常多的工作。PE是心血管病前三位的死因，而且60%的患者静脉血栓栓塞症（VTE）发生是与住院相关，这是现在医疗纠纷发生的主要原因之一，也是目前唯一一个能够通过努力加强住院关注来减少死亡的疾病。所以，快速反应团队的组建非常重要。我国自主研发的取栓支架、球囊等尚处在研发阶段。自王辰院士带领的VTE国家重点项目开展以来，VTE检出率、发生率上升，死亡率下降。

肺动脉高压（PH）不是一个独立的疾病，过去未得到重视。实际上，PH患者占全球总人口的1%，65岁以上患者可达5%-10%。重要的是，根据患者检出PH后不同的疾病性质、病因、分类以及严重程度，选择不同的治疗策略。例如，最多见的左心系统疾病、肺病引起的肺动脉高压，主要针对基础病进行治疗。如果用了靶向药物，对于这些患者不利甚至有害。因此，多学科团队非常重要。

根据《2021年中国心血管医疗质量报告》国家质控中心数据显示，PH患者预后非常差。因此，在国家心血管病中心和国家心血管病专家委员会，尤其心血管专业委员会的引领和指导下，在国家心血管病体系下成立了国家肺动脉高压专科联盟。这也符合现在提倡的分级诊疗。作为一个人口大国，我国肺血管病异质性大，需要多学科团队合作以及专门的医生接诊这些患者。肺动脉高压专科联盟吸纳了全国124家医院成为首批成员单位，涵盖了31个省市自治区。首先有97家医院成立了MDT团队，91家开设了专科门诊、病房。2021年整个PH患者收治数量为41万多，今年从首页抓出的数据为113万多。这说明肺动脉高压专科联盟成立以后，大家开始关注PH，开始收治这些患者。

另外，我国医保政策非常好。对于动脉性PH患者，现在大部分药物已进入医保。特别是PH门特方案政策，使患者在门诊看病就可以享受同等于住院的报销比例。因此，我相信在大家的共同努力下，未来一定会更好。

张航教授：肺血管疾病从原来我们认为的罕见病，到现在是一个常见病。我想在各位主任的带领下，我们的治疗会越来越规范。当然，现在还有很大的提高空间。肺血管介入是肺血管疾病的一个重要诊断和治疗方法。请张教授介绍一下，在肺血管介入治疗方面有哪些新的进展。

张曹进教授：实际上，肺血管疾病的治疗是包括药物、外科手术、介入治疗等在内的综合治疗。由于介入治疗创伤小，恢复快，有时效果可能即时呈现。所以目前来说，可能在效果呈现方面更突出的是介入治疗。从解剖因素来看，肺血管疾病可累及肺动脉或肺静脉。

第一，从肺静脉方面，目前肺静脉介入治疗给患者带来获益的经验和证据较肺动脉少。导致肺静脉狭窄原因包括先天性和获得性。其中获得性原因临床较多见，例如感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤压迫以及一些医疗措施（房颤射频消融后肺静脉口的狭窄）。

与肺动脉不同，肺静脉狭窄患者进行球囊扩张之后，将来可能会出现回缩再狭窄，疗效并非特别理想。对于肺静脉外科术后吻合口狭窄，尤其是房颤射频消融后的医源性狭窄，植入支架可能给患者带来的治疗效果和获益会更明显。但非常遗憾的是，目前还没有专用的或者与肺静脉病理生理和血流动力学相匹配的支架，更多是借鉴其他类型支架。所以，我想将来这个方面可能有更多的研发和创新空间。

第二，肺动脉相关疾病多种多样。

首先，从形态学上，与狭窄相关疾病，包括先天性的肺动脉狭窄或外在压迫引起的狭窄，肺动脉支架植入对解除此类患者的梗阻，可能在血流动力学方面可获得很好的疗效。实际上，目前一些支架的研制以及临床前试验的结果，给此类患者带来了很好的获益和即时的疗效。

其次，对于PH患者，在综合管理基础上，其肺血管疾病可能仍会进展，导致右心衰。此时的介入治疗分为两部分：一是基于肺动脉水平的创新技术，如国内首创的经皮肺动脉去神经术，从短期疗效来看，给患者带来了很好的获益，尤其在心功能改善方面，有很多的证据支持。目前此类手术针对第一类PH以及第二类左心疾病引起的PH方面，相关中国多中心临床试验也在开展，早期的试验结果也给我们带来了很多的信心。

另外，对于一些结构没有异常的患者，例如PAH患者药物治疗疗效欠佳时，可能会导致右心功能障碍。到终末期时，肺和心的联合移植前的房间隔造瘘等，也是缓解患者临床症状的有效方式。但房间隔造瘘通过球囊扩张，一部分患者可能随着孔径太小出现闭塞。目前借鉴左心功能房间隔分流器的研发和使用，也带来新的思路。但这些临床试验结果尚未达到预期值，仍需进一步的研究和探索。

对一些其他疾病引起的狭窄或外在压迫导致的梗阻，最终通过介入治疗解除梗阻，使血流动力学恢复正常或者类似正常的状态。基于病因，我们选择的治疗方式和侧重点会有所不同。

综上所述，肺血管的介入治疗包括两个方面，即球囊扩张和支架植入。基于不同的病因，不同的结构位置，根据患者个体情况，在综合诊疗的基础上，选择合适的介入治疗会给患者带来更好或更直观的疗效。

张航教授：下面再请教万教授，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是一种严重威胁患者生命的类型。现在更多的患者被临床诊断。请您介绍一下，现在临床上如何来管理此类患者，相关的介入治疗方法有哪些？

万钧教授：CTEPH（全称是慢性血栓栓塞性肺动脉高压），是栓塞导致肺动脉高压，所以它既是栓塞性疾病，也是肺血管疾病。治疗应该分两部分来看：

第一，对于栓塞性疾病，抗凝治疗是基础。所有的CTEPH患者，无论是否手术或接受其他治疗，都应该进行规范的抗凝治疗。

第二，对于患者的肺血管病变，我们要根据其血管受累的部位不同，采用不同的方法。

如果在一些比较大的血管，并且手术可及，我们可以在手术（如肺动脉血栓内膜剥脱术）的帮助下，将血栓以及增厚的内膜一起去除掉，能够取得很好的效果，可以将其称之为一种可以通过手术治愈的肺动脉高压。因此，所有的CTEPH患者首先要做的治疗评估就是手术评估。

如果血栓及病变稍微远一些，我们可以考虑是否能够进行球囊扩张治疗：使用一个小球囊伸到病变部位，将血栓挤压到管壁周边，从而使血栓造成的影响降到最小。当血管开通了，阻力就能下降，CTEPH就能得到治疗。

如果病变再远一些，如存在远端血管重构，这种情况下可以使用靶向药物。针对重构的血管管壁，使用一些药物来进行扩张治疗。这就类似于第一大类动脉性肺动脉高压，使用三大途径的靶向药物进行治疗。

当然，CTEPH临床情况可能更为复杂。有些患者可能既累及大血管，也累及中血管和小血管。因此，CTEPH治疗越来越强调多模式的综合治疗。

张航教授：我们相信，CTEPH患者通过多维度的治疗，包括外科、内科介入以及靶向药物治疗，会进一步提高患者的生存率。