前献解泌第6期 | 林国文教授与您共同探讨前列腺癌死亡率与PSA筛查起始年龄的相关性

前言

聚前沿文献之声，解泌尿学术之惑，这里是聚焦前列腺癌的《菲长视野 · 前献解泌》专栏。

本期与我们见面的是复旦大学附属肿瘤医院林国文教授，他将与大家一同分享一项近日发表于《European Urology》杂志（影响因子：23.4）的有关前列腺癌死亡率与PSA筛查起始年龄相关性的临床研究。

研究背景

前列腺癌的死亡风险取决于年龄，但与开始前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）筛查的年龄的相关性仍不确定^[1]。而且国际各权威指南对于PSA筛查起始年龄的推荐也有差异，如欧洲泌尿外科协会建议在40-50岁开始PSA筛查，美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）和美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建议从45岁时开始PSA筛查，美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）和美国医师学会（American College of Physicians，ACP）建议从50岁开始PSA筛查，美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）和美国泌尿外科协会（American Urological Association，AUA）建议从55岁开始PSA筛查^[1]。因此，为研究前列腺癌死亡率（prostate cancer mortality，PCM）降低与PSA筛查起始年龄之间的关系，研究者进行了Göteborg-1研究^[1]。

研究方法

Göteborg-1随机试验启动于1995年，邀请50-70岁的男性进行两年一次的PSA筛查（筛查组，n=10,000；其中分为参与者[参与1995-1996年第一轮筛查者]与非参与者[未参与第一轮筛查者]）或无邀请但暴露于机会性PSA检测（对照组，n=10,000）。在三种情况下模拟了筛查起始年龄和前列腺癌死亡率绝对风险降低之间的非线性相关性：（1）意向性筛查（筛查组 vs. 对照组）；（2）历史对照（筛查组 vs. 1990-1994年登记数据）；（3）仅参与者（参与者 vs. 与参与者匹配的对照组）。研究通过一系列生存模型评估了PSA筛查降低前列腺癌死亡率的作用是否受PSA筛查起始年龄的影响。

研究结果

筛查组共纳入受试者9,972例，对照组纳入受试者9,974例，截至2018年12月31日，共计随访24年。另外，建立50-64岁（随访至74岁）和53-60岁（随访至77岁）两个亚组进行数据分析（表1）。

表1 受试者数量、随访24年时前列腺癌确诊数、前列腺癌死亡数、其他原因死亡数

受试者PSA筛查起始年龄越低与PSA筛查降低前列腺癌死亡率作用越大具有相关性（图1）。与60岁时首次PSA筛查的人群相比，在55岁时开始筛查约使前列腺癌死亡风险减半。在仅参与者分析中，PSA筛查起始年龄与PSA筛查降低前列腺癌死亡率作用之间的相关性具有显著统计学意义（p=0.002）；在整个意向性筛查分析中，其相关性检验p值为0.052，略高于传统的统计学显著水平。

 图1 筛查起始年龄与前列腺癌死亡率绝对风险降低的相关性

研究结论

本项研究探索了PSA筛查起始年龄对前列腺癌死亡风险降低的影响，结果表明，从较低的年龄开始进行PSA筛查，受试者前列腺癌死亡风险降低更多，建议PSA筛查应不迟于55岁。考虑到既往筛查试验包括筛查起始年龄高达70岁的受试者，因此，既往试验中报告的PSA筛查作用低估了目前推荐的从50-55岁开始筛查所降低前列腺癌死亡风险的作用。本研究也存在一定的局限性，如55岁前开始PSA筛查的受试者前列腺癌特异性死亡病例数较少，因此难以区分筛查起始年龄和筛查持续时间的影响。

专家有话说

前列腺癌的死亡风险取决于患者年龄和发现疾病时分期，但是从已有的文献来看，仍不确定是否与PSA筛查起始年龄具有相关性。然而这个问题在临床实践中却是非常重要的，本项研究结果为我们带来了启示。通过一系列对比研究，最终证实在55岁之前就开始定期PSA筛查更有意义，对中国前列腺癌早筛工作具有很高的借鉴价值。

关于PSA筛查还有其他的应用方式，前列腺癌健康指数（prostate health index，PHI）通过PSA、游离PSA和前列腺特异性抗原同源异构体2（prostate-specific antigen isoform 2，p2PSA）计算得出，以评估受试者发生前列腺癌风险；抑或是可以检测患者PSA倍增时间（prostate specific antigen doubling time，PSA-DT）或PSA升高速率（prostate specific antigen velocity，PSAV），均是常用的前列腺癌筛查指标。

PSA不仅是非常常用的筛查工具，也是评估患者复发的重要指标。对于无论是进行手术治疗、药物治疗，或者是放射治疗的患者，都需要定期随访PSA和睾酮，这样可以有效评估疗效。如果在治疗后患者PSA控制得很低（例如小于0.006 ng/ml），在这种情况下其定期随访的间隔是可以加大的。一般情况下患者需要每3个月复查一次PSA，在用药期间建议增加随访频率。如果患者在随访期间PSA始终保持在较低水平，可以选择延长随访间隔至每6个月复查一次。

以曲普瑞林为代表的雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）是前列腺癌治疗基石，可以有效、持续、高强度地降低PSA，从而延缓疾病进展。今年6月曲普瑞林6月剂型在中国获批，使得我国患者同时拥有1月、3月、6月三种不同剂型选择，对患者而言大大提高了治疗便利性。比如有的患者不愿频繁打针，这种情况曲普瑞林6月剂型就是非常好的选择。

曲普瑞林6月剂型可持续强效降低患者PSA。Triptocare^[2]是一项前瞻性、开放标签、多中心、单臂、III期研究，纳入322例局部晚期或转移性前列腺癌患者，给予曲普瑞林6月剂型治疗。结果显示，在基线时患者中位PSA水平为45.5 ng/ml，中位睾酮水平为329 ng/dl；经曲普瑞林6月剂型治疗1、3和6个月后，中位PSA水平分别可降低至8.3、1.8和1.2 ng/ml，中位睾酮水平分别可降低至15、10和12 ng/dl ^[2]。

曲普瑞林6月剂型可快速有效降低PSA，并长期保持稳定在较低水平。作为我国目前唯一获批的超长效剂型ADT治疗药物，曲普瑞林6月剂型为前列腺癌患者带来了更为便利的治疗选择，有利于前列腺癌患者的长程管理，最终转化为患者获益。

林国文 教授

复旦大学附属肿瘤医院

复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科副主任医师，硕士生导师

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员

中国生物工程学会肿瘤药物基因组学专业委员会委员

中国中西医结合学会基层工作委员会委员

上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会青年常委

上海市抗癌协会癌症预防与筛查专业委员会委员

上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员

《前列腺穿刺中国专家共识》、《局部高危前列腺癌围术期治疗共识》主笔专家、《中国癌症杂志》、《Scientific Reports》编委

上海市医务人员健康科普影响力100强

医学博士、CDFI超声师、高级健康管理师