CDS2023 大咖谈|李益明教授：聚焦学术前沿，畅谈SGLT2i新进展

2023年11月22-25日，中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十五次全国学术会议于武汉成功召开，为全国同道带来一场精彩纷呈的学术盛宴。会上，糖尿病及其并发症相关的基础、临床、预防等各个领域的最新研究进展纷纷亮相，为我国糖尿病的临床管理提供了重要指导。

目前，我国血糖管理现状仍有不足，疾病负担沉重¹。新型降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在有效降糖的同时还有利于改善预后²，为糖尿病患者带来更多治疗选择。本次CDS大会上，SGLT2i热度再度爆表，诸多研究新进展为其临床应用带来了更为详尽的参考依据。为此，医脉通特邀复旦大学附属华山医院李益明教授围绕糖尿病管理新进展、SGLT2i在糖尿病治疗中的应用价值等热点话题，分享独到见解。

李益明 教授

复旦大学附属华山医院内分泌科主任，主任医师、教授，博士生导师

中华医学会糖尿病学分会常委

中国老年学和老年医学学会糖尿病分会副主委

上海市康复协会糖尿病分会主任委员

上海市医学会内分泌分会副主任委员

《JCEM》、《中国糖尿病杂志》和《中华糖尿病杂志》编委，《实用内科学》副主编、《harrison内分泌学》共同主译

医脉通：2023年CDS大会已经落下帷幕，诸多大咖齐聚一堂探讨糖尿病领域管理新策略、新前沿。您深耕领域多年，请问您认为本届CDS大会有哪些内容值得关注？

李益明教授：在三年疫情之后，CDS全面重显线下精彩，参会人数超过7000，规模盛大。本次CDS大会内容精彩纷呈，除糖尿病及其并发症机制方面呈现诸多进展外，还对糖尿病的流行病学、最新防治理念、并发症及合并症管理、医学营养及运动治疗、血糖监测、糖尿病教育以及人工智能及大数据在糖尿病管理中的应用等内容进行深入探讨，同时还涉及多项领域内指南共识的解读，为我国糖尿病的防治工作提供了重要的指导意见和参考思路。

在本次大会上，由郭立新教授主编的首部《中国糖尿病地图》数据披露。地图数据显示，随着经济发展及老龄化进程的加剧，我国2型糖尿病（T2DM）整体患病率持续增长，2015年~2019年期间患病率已达14.92%，不同地区患病情况存在一定差异。除高患病率外，我国T2DM治疗率及控制率不足50%，且合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等慢性并发症的患者比例较高。这些数据表明，我国在糖尿病防治方面仍面临诸多挑战。

然而，困难中蕴含着新机遇，挑战激励着新发展。近年来，糖尿病领域内新型治疗药物层出不穷，如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。目前，有关这两类药物的循证医学证据越来越多，其临床地位也逐渐提高。与此同时，数字医疗、持续葡萄糖监测（CGM）、胰岛素注射相关的新技术进展迅猛。与糖尿病相关的新药物及新技术进展历来是领域内的热点话题，值得临床重点关注。

医脉通：近年来，SGLT2i相关的临床研究不断开展。在本次CDS大会上，SGLT2i的前沿进展有哪些更新？

李益明教授：SGLT2i是一类受到临床重点关注的新型口服降糖药物，关于其作用机制、降糖疗效、代谢改善、以及心肾保护等方面的研究不断开展。本届CDS大会上也公布了多项SGLT2i的研究成果，其中，VERTIS MET＆VERTIS ASIA事后分析数据公布。结果显示，在超重/肥胖的亚洲T2DM患者中，二甲双胍控制不佳加用艾托格列净5 mg可显著降低空腹血糖2.03 mmol/L³。

本次大会上，SGLT2i最新临床应用共识重磅发布。《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》详细介绍了SGLT2i 联合二甲双胍方案的合理性、治疗疗效及获益，并明确了方案的适用人群及使用时机，为临床医生更合理起始 SGLT2i 联合二甲双胍治疗方案提供权威指引。该共识强调，SGLT2i 联合二甲双胍可针对T2DM不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用，更有助于维持血糖控制，为国内外指南推荐的“ 双一线”联合治疗方案⁴。

此外，值得注意的是，虽然SGLT2i相关的研究不断开展，新指南/共识不断发布，但临床实践仍与指南推荐存在较大的差距。从本次大会《中国糖尿病地图》及DISCOVER研究披露的数据来看，SGLT2i使用情况并不理想。DISCOVER研究显示，基线时SGLT2i使用率为8.7%，随访3年后，使用率为12.8%⁵。提示临床应及时跟进治疗新进展，积极将理论转化为临床实践，以便为患者带来最大化获益。

医脉通：SGLT2i作为当下备受临床关注的新型降糖药物之一，随着循证证据的积累，其在国内外指南中的地位节节攀升，请您谈谈指南中对SGLT2i是如何推荐的？

李益明教授：随着糖尿病领域循证证据的不断涌现，指南的治疗观念也不断更新。目前各大权威指南一致强调糖尿病多重危险因素的综合管理。在此背景下，在有效降糖的同时还有利于代谢改善及心肾疾病风险控制的药物在指南中的地位得到显著提升。

基于充分的循证医学证据，SGLT2i已成为T2DM治疗的二联优选方案，并受到指南的高级别推荐。《中国2型糖尿病防治指南（ 2020 年版）》推荐SGLT2i作为合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有高危因素、合并心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者的二联治疗方案之一⁶。美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病医学诊疗标准（2023版）》（下文简称“ADA指南”）建议，合并高危因素或确诊ASCVD、CKD或HF的患者可选择证实对该类人群获益的SGLT2i⁷。

从上述推荐意见中不难发现，SGLT2i在T2DM治疗中发挥着重要作用，合并ASCVD、CKD或HF的T2DM患者应优选SGLT2i。

医脉通：您如何评价SGLT2i类药物在T2DM患者中的降糖疗效及安全性表现？

李益明教授：血糖达标是糖尿病管理的基础，SGLT2i类药物具有良好的降糖疗效。一项纳入25项随机对照研究、14264名受试者的系统性综述和网络荟萃分析显示，SGLT2i可降低糖化血红蛋白（HbA1C）0.57%-0.72%8。2023版ADA指南评价SGLT2i降糖效果为中效~高效⁷。

以艾托格列净为例，VERTIS MET研究结果显示，在二甲双胍（1500 mg/d）基础上联合艾托格列净（5 mg/d）治疗26周，高基线人群（HbA1c >9.0%）HbA1c降低1.6%，且基线HbA1c水平越高，降低HbA1c作用越明显⁹；治疗104周时，患者HbA1c较基线降低1.0%，提示艾托格列净5 mg/d可长期稳定控制血糖104周（图1）¹⁰。

图1. 艾托格列净可长期稳定控制血糖104周

用药安全性是临床关注的另一重点问题。SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，进而发挥降糖作用，使用过程中，随体重减低还能改善胰岛素抵抗，而不会增加体内胰岛素水平，单用时不会增加低血糖发生的风险。鉴于其作用机制，生殖泌尿道感染是SGLT2i类药物的主要不良反应，但整体发生率较低。感染多为轻到中度，常规抗感染治疗有效。以艾托格列净为例，VERTIS Asia研究结果显示，艾托格列净症状性低血糖、泌尿系感染、生殖器霉菌感染发生率与安慰剂相似（图2）¹¹，提示其在亚洲人群中安全性良好。需要强调的是，在SGLT2i治疗期间多喝水，保持小便通畅，有利于减少感染的发生。

图2. 艾托格列净在亚洲人群中整体安全性良好

整体来看，SGLT2i类药物在降糖及安全性方面的表现良好，可帮助患者实现长期的血糖控制并减少心肾并发症发生，期望在未来的临床实践中，SGLT2i的使用率会进一步提高，让更多患者获益。

参考文献：

[1]Wang L, et al. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2498-2506.

[2]纪立农, 等.中国糖尿病杂志,2016,24(10)865-870.

[3]Ji L, et al. Diabetes Ther. 2023 Feb;14(2):319-334.

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[5]Arnold SV, et al. BMC Endocr Disord. 2022 Apr 26;22(1):111.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2021,13(4)315-409.

[7]ADA. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1)S1-S298.

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[11]Ji L, et at. Diabetes Obes Metab.2019 Jun;21(6):1474-1482.