人物专访 | 丁小强教授：重视急性肾损伤，掌握前沿新疗法！

1.作为我国肾脏病领域的学术带头人之一，我们了解到您对AKI的发病机制和防治一直在进行系统研究，并在AKI诊断和质量控制方面的研究取得显著进展。请分享一下您的研究成果对AKI医疗质量、患者安全性的影响，以及您对未来AKI诊断和质量控制的展望。

丁小强教授：AKI是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症，主要表现为肾功能快速下降。多种不同机制的病因可导致AKI的发生，常见因素包括罹患脓毒症、造影剂暴露、重大手术、感染等，具有发病率高、预后差、病死率高等特点，同时在地震、交通事故、群发中毒等突发事件中也往往是医疗救治中的重点和难点。因此，AKI的救治不仅反映医院整体的医疗质量，也是国家和地区危重症救治水平的重要标志。对AKI医疗质量的关注和改进应贯穿预防、诊断、治疗、管理的全过程。

精准诊断是提升AKI医疗质量的先决要求。目前在AKI诊断环节的瓶颈问题是漏诊率高、效能低下，现有进展集中在3方面：（1）诊断手段的改良应用。我科研究发现，心脏术后AKI患者的血肌酐受到容量过负荷导致血液稀释的影响，采用容量校正计算血肌酐可降低AKI漏诊率。（2）信息化手段应用。我科研发并应用AKI电子预警系统，显著提高了院内AKI识别率。同时，通过纳入动态数据建立了国际首个心脏术后AKI动态预测模型，可显著提高心脏术后AKI发病的预测率。（3）新型标志物的应用。我科研究进一步证实，尿TIMP2•IGFBP7能预测AKI1期的发病。此外，尿液离子组学等也对AKI具有较好的诊断价值，具有临床转化的应用前景。

AKI是一种普遍存在的综合征，能够影响所有患者。希望在未来，我们可以继续深入了解AKI复杂的病理生理机制，包括适应性和非适应性修复，以及亚表型识别，同时研究新的治疗方法和肾保护策略，为准确和实时测量肾功能提供工具支持。

2.您在AKI治疗方面强调了基础治疗和RRT的重要性，并提出了“目标导向的肾脏替代疗法”的理念。请谈谈您及您的团队在基础治疗和RRT方面的研究成果和临床实践经验，以及这些成果对改善AKI患者预后和提升医疗质量的意义。

丁小强教授：安全有效治疗是提升AKI医疗质量的重要基础。AKI的治疗包括基础治疗和RRT。其中，基础治疗重点强调病因和加重因素的干预、治疗，应全面甄别致病因素和病程中出现的加重因素并干预，有助于减轻病情，阻止病程进展。所以，容量管理尤为重要。RRT是AKI治疗的重要组成部分，而目标导向的RRT是复旦大学附属中山医院基于大量流行病学调查和大量心脏术后连续性RRT治疗实践提出的新理念。目标导向的治疗理念最早开始于危重医学科，在休克危重患者进行复苏治疗过程中，特别强调对于容量、酸碱、呼吸等重要脏器治疗目标的达标。因此，在RRT治疗中，我们也特别强调解决患者存在的主要矛盾，突破了传统RRT动辄纠结于具体模式的局限，建立了一套基于患者特点的治疗策略。

在实践中我们发现，应用这一策略不仅临床效果好，而且人力物力耗费较传统治疗有所改善。从多学科协作的角度而言，这一策略很容易为临床医生所接受并贯彻。目前复旦大学附属中山医院心脏外科术后由肾脏内科医生负责会诊和治疗的危重AKI患者的院内病死率长期低于40%，远低于国际平均水平的50%左右。但这一治疗策略必须基于以肾脏内科医生为核心的AKI诊疗团队对患者病情的判断，需要ICU医生、手术医生、护士、检验科等多学科参与。我们在将来会继续贯彻这些成功的经验，积累数据，多开展开拓性的研究工作，并积极传播这些经验，提高我国AKI领域的诊治水平。

连续性RRT以及个体化的血液透析都可以有效治疗慢性肾脏病（CKD），在临床上的应用十分广泛。同时，临床医生应重视患者的预后，加强随访，对患者进行全流程的疾病控制和管理，最大程度提高患者的生活质量。

3.糖尿病相关CKD是导致我国血液透析患者增长的主要原因且比例持续上升，是CKD防治中的重中之重。请您谈谈现阶段我国糖尿病相关CKD的管理面临哪些挑战？

丁小强教授：相关研究数据表明，我国糖尿病相关CKD患者的数量在迅速增长，糖尿病肾病也已成为导致终末期肾病的主要原因之一。此外，我国2型糖尿病及CKD患者普遍合并蛋白尿，蛋白尿是导致我国CKD进展的重要因素，一旦出现大量蛋白尿并伴有相应的临床症状时，往往会导致肾功能迅速恶化，最终进展成为尿毒症，需依靠透析或肾移植等方式维持生命。

亚洲人更容易进展为终末期肾病，并伴有更高的心血管疾病风险。特别是在中国，由于盐敏感的基因背景和高盐饮食习惯，使高盐摄入与终末期肾病的发生率显著相关。因此，我国患者有着特殊的治疗需求，需要更强调蛋白尿管理和肾脏保护。

当前临床上治疗糖尿病相关CKD的药物十分有限，即使在肾素-血管紧张素系统抑制剂标准治疗基础上，2型糖尿病相关CKD患者仍存在较高的肾病进展及心血管事件风险，对近期指标蛋白尿的控制情况也不尽如人意。目前，CKD治疗的主要靶点仍聚焦于肾脏血流动力学以及代谢途径，缺少对非血流动力学因素干预的药物，如直接干预炎症和纤维化通路药物。希望在未来，众多专家学者可以在此领域中继续深耕、探索，在不断提高学术水平、研究能力的同时，也要加快新药研发的脚步，造福广大患者。

4.近两年来，新型药物在临床中备受关注，作为用于治疗2型糖尿病相关CKD的新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），非奈利酮已经在中国临床应用了1年。请您分享一下临床实践中对其的使用体验，并评价一下其在临床上的价值。

丁小强教授：CKD的发生和进展病理机制复杂，血流动力学、代谢异常以及炎症纤维化是三大核心驱动因素。此前，糖尿病相关CKD的治疗主要以干预血流动力学和代谢通路的药物为主，包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、糖皮质激素、利尿剂等，但缺少针对炎症纤维化通路的药物。

而新型非甾体MRA非奈利酮的问世，为糖尿病相关CKD的治疗提供了新手段。不同于通过改变血流动力学或代谢途径带来额外的靶器官保护，新型非甾体MRA非奈利酮直接抑制盐皮质激素受体过度激活，直接抗炎抗纤维化，阻断了CKD进展和心血管风险的核心致病因素，是首个直接管理CKD的创新疗法，填补了当前治疗空白。

相较于传统甾体MRA（螺内酯），非奈利酮具有创新的非甾体高选择性结构，同时兼具疗效和安全性。它的结合效力更强，抗炎和抗纤维化效果更显著。此外，非奈利酮具有更高的选择性，不会引起性激素相关不良反应。它在肾心组织中分布均衡，半衰期短且无活性代谢产物，从而降低了高钾血症的发生风险。而且，非奈利酮也已被证实在1~4期广泛人群中具有明确的肾脏和心血管双重获益，并兼具安全性。因此，其显著的肾脏获益和降低蛋白尿疗效能更好地满足我国患者特异性的治疗需求，临床上可放心使用。