2023-12-18 17:18:44来源：作者：高丽丽 授权医脉通发布阅读：141次
导读 肝硬化是一种进行性慢性肝病，腹水是失代偿期肝硬化者常见的并发症，与门静脉高压、淋巴液回流受阻、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡、低蛋白血症等有关。肝硬化腹水可分为1级（少量，对利尿剂敏感）、2级（中量）、3级（大量，表现为顽固性腹水或复发性腹水），又分为普通型、顽固型/难治型与复发型腹水，特殊类型有血性腹水、乳糜性腹水、胸水。肝硬化腹水治疗可改善症状、提高生活质量，一线用药推荐传统利尿药物如螺内酯与呋塞米，二线用药推荐新型利尿药物托伐普坦、收缩血管活性药物如特利加压素与米多君。
一、利尿剂
利尿是肝硬化腹水的一线治疗用药，如醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）、袢利尿剂（如呋塞米）、选择性血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦）。若尿钠/钾比值>1或尿钠排泄>50mEq/d表示利尿药物有应答反应。
①传统利尿剂
如螺内酯、呋塞米可利尿，螺内酯是腹水单药治疗的一线用药，首次发生腹水者可单用择螺内酯治疗，长期、反复发作腹水者可螺内酯联合呋塞米治疗。
建议螺内酯起始剂量为40-80mg/d，3-5d可递增40mg/d，常规剂量上限为100mg/d，最大剂量为400mg/d；呋噻米起始剂量为20-40mg/d，3-5d可递增40mg/d，常规剂量上限80mg/d，最大剂量为160mg/d。
1级腹水或初发腹水可单用螺内酯，推荐口服起始剂量为40mg/d，1-2次/d，若疗效不佳可3-5d递增40mg或联用呋塞米。呋塞米推荐起始剂量为20-40mg/d，3-5d可递增20-40mg。
2/3级腹水或复发性腹水建议起始螺内酯联合呋塞米，初始剂量螺内酯为40-80mg/d，呋塞米为40mg/d，3-5d可递增两者剂量，至达常规上限剂量。
传统利尿剂不增加肝肾综合征（HRS）者的尿量。利尿剂在腹水控制后需逐步减量至最低有效剂量，以避免血容量下降引起肾损伤。
特殊人群：
• 若发生急性肾损伤（AKI）、严重低钠血症（血钠<125mmol/L）、严重肌肉痉挛、肝性脑病（HE）恶化者，需立即停用利尿剂。
• 血钾>6mmol/L者需停用螺内酯。高钾血症者禁用螺内酯。正使用两性霉素B、肾上腺激素、非甾体类抗消炎药物（NSAIDs）尤其是吲哚美辛、雌激素、甘珀酸钠、拟交感胺类药物、甘草类制剂者，再使用螺内酯，其利尿作用可减弱。正使用环孢素A、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、含钾药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）者，再使用螺内酯，可使高钾血症的发生风险增加。
• 血钾<3mmol/L时需停用呋塞米。低钾血症、无尿、HE、对磺胺类药物药过敏者禁用呋塞米。正使用NSAIDs、肾上腺激素、拟交感神经药物、雌激素、抗惊厥药物者，再使用螺内酯，其利尿作用可减弱。正使用两性霉素B、氨基糖苷类药物、锂剂，再使用螺内酯，可使肾毒性增加。
②新型利尿药物
如托伐普坦，可选择性结合非肽类血管加压素受体而抑制抗利尿激素，能利尿、排水、不利钠，可明显增加尿量、改善低钠血症、控制腹水，不影响肾脏功能，不刺激交感神经或醛固酮系统，不增加食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）、HE、HRS的发生，可用于治疗肝硬化腹水，尤其是伴低钠血症，或常规利尿剂疗效不佳的2/3级腹水，或顽固性或复发性腹水。
托伐普坦推荐起始剂量为7.5-15mg/d，建议小剂量起始，根据尿量、血钠浓度调剂量，避免血钠升高过快。最低剂量为3.75mg/d，最大剂量为60mg/d，一般连用≤30d。
特殊人群：
• 1级腹水者不推荐托伐普坦。
• 低容量性低钠血症、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应、无尿症者禁用。
• 正使用强效CYP3A4抑制剂者如奈法唑酮、克拉霉素、伊曲康唑、茚地那韦、利托那韦、沙奎那韦、尼非那韦等，及中效CYP3A4抑制剂者如阿瑞匹坦、红霉素、维拉帕米、氟康唑、地尔硫䓬等，避免联用托伐普坦。
二、收缩血管活性药物
如特利加压素、米多君、去甲肾上腺素、生长抑素类似物等，可收缩明显扩张的内脏血管、改善循环功能、升高动脉压、增加肾血流量与肾小球滤过率，可用于治疗肝硬化腹水。
①血管加压素及其类似物
如特利加压素，通过作用于V1受体而致内脏血管收缩、门静脉压力降低、肾血流量增加，可用于伴或不伴AKI的肝硬化腹水者，或对利尿剂无效/不耐受的肝硬化伴重度腹水或难治性腹水、顽固性或复发性腹水者。
特利加压素推荐初始剂量为每12h 1-2mg持续静脉滴注，若48-72h尿量无明显增加或血肌酐（Scr）下降＜30%，即无应答者可增加至每6h 2mg，或联用去甲肾上腺素（0.5-3mg/h）持续静脉滴注。若腹水完全缓解可停药，有应答者一般用5-7d。停药后病情反复可再重复使用。
此外，特利加压素联用人血白蛋白可预防大量放腹水后循环功能障碍（PICD）、AKI、HRS的发生，可改善内脏动脉扩张，增加肾脏灌注，改善肾功能。
特殊人群：
• 败血症性休克者禁用。
• 感染性休克、支气管哮喘、呼吸困难、心律失常、冠状动脉缺损、既往心肌梗死、高血压控制不佳、慢性肾功能不全者慎用。
②米多君
α1受体激动剂，可使肝硬化顽固性腹水者24h尿量、钠排泄增加，可用于非氮质血症肝硬化腹水者。
米多君口服推荐12.5mg，3次/d。
特殊人群：
• 可致卧位高血压（SH），SH者禁用。
• 禁用于严重器质性心脏病、嗜铬细胞瘤、急性肾病、甲状腺毒症、尿潴留者。
• 正使用血管收缩剂、拟交感神经升压药物、洋地黄制剂者，避免联用米多君。
③生长抑素类似物
生长抑素可减少内脏血流，能有效降低门静脉压力，缓解腹水，肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水可试用，或用于肝硬化合并血性腹水。
肝硬化腹水的药物选用
• 1级腹水或初发腹水可单用螺内酯，若疗效不佳可联用呋塞米。
• 2/3级腹水或复发性腹水可螺内酯联合呋塞米。
• 肝硬化腹水伴低钠血症，或常规利尿剂疗效不佳的2/3级腹水，或顽固性或复发性腹水可选用托伐普坦。
• 伴或不伴AKI的肝硬化腹水，或对利尿剂无效/不耐受的肝硬化伴重度腹水或难治性腹水、顽固性或复发性腹水者可选用特利加压素。
• 非氮质血症肝硬化腹水者可选用米多君。
• 顽固型腹水推荐利尿药物、人血白蛋白与血管活性药物；大量放腹水联合人血白蛋白（1L腹水4g）。
• 乳糜性腹水推荐特利加压素、生长抑素等。
• 血性腹水推荐去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等。