推动可及，“关”爱必至，杨瑛教授畅聊血友病患儿关节保护新思考

在我们周围有这样一群儿童，他们如同“玻璃人”般脆弱，小小的磕碰就有可能导致血流不止，他们就是血友病患儿。时至今日，血友病的治疗已逾百余，伴随治疗药物的不断研发，血友病患儿的生存期已经显著延长，于是临床对血友病治疗提出更高目标：帮助患儿拥有健康的关节，使其能够回归正常、自由的生活。那么，如何及时评估患儿关节状态、帮助患儿选择合适的治疗药物呢？为此，医脉通特别采访了大连市中心医院杨瑛教授，分享了血友病患儿预防出血及保护关节健康的重要性，以期助力患儿实现高质量生活。

预防治疗+定期关节评估   让生命不再“脆弱”

血友病临床表现为自发或者轻度损伤后出现以关节肌肉为主的长时间出血，反复关节出血进而会导致关节病变，最终致残。杨瑛教授指出：“由于血友病初期不易发现出血，可能导致儿童血友病漏诊误诊，延误治疗时机、增加致残风险”。基于血友病特征，防止出血、降低与关节损伤有关的长期并发症的风险、并通过维持适当的凝血因子VIII（FVIII）水平来改善患者生活质量成为血友病治疗目标¹。

血友病A诊疗指南（2022年版）指出，目前预防治疗已经成为儿童血友病A治疗的首选方法²。杨瑛教授补充道：“血友病患儿接受预防治疗可减少出血风险，但不出血≠关节健康，即使是看似健康的关节也可能会发生隐性出血，导致关节病变。定期关节评估能监测血友病患儿隐性出血，指导临床调整治疗方案，以便更早地抑制出血、避免残疾。一般建议血友病患儿每3-6个月进行一次关节超声检查和血友病关节健康评分（HJHS）。不论哪种方法检测出关节病变，都应尽早调整治疗方案，早日进行康复治疗，避免关节病变进展和严重关节并发症。”

优化预防治疗  艾美赛珠单抗守护患儿关节健康

既往FVIII类药物是血友病A患儿的主要预防治疗药物，但在临床应用中存在诸多局限，不能充分满足患儿治疗需求。杨瑛教授提到：“经济欠发达地区FVIII类药物供应不足、长期预防治疗导致家庭经济负担较重、部分FVIII类药物疗效不足、反复应用FVIII类药物可产生抑制物从而影响疗效、FVIII类药物需频繁静脉输注导致患儿依从性差等均是血友病患儿治疗过程中所遇到的问题”。谈及这里，杨瑛教授分享了一例接受FVIII类药物预防治疗的真实案例：一例3月龄的重型血友病A患儿，开展预防治疗后，需要每周进行2-3次静脉输注。然而，对于如此年幼的患儿来说，其血管纤细如丝，反复静脉输注后血管的穿刺难度更大。每次治疗时，患儿的哭声便响彻整个病房，那是患儿发出的呼喊，仿佛是在抗争、抱怨这不公平的命运。这一幕总是深深牵动家长及所有医护人员的心，而最令人痛心的是，这样的治疗还将伴随他的一生。

不拘成法，另辟蹊径。直到非因子药物艾美赛珠单抗的出现，为血友病患儿预防治疗带来更多选择。杨瑛教授介绍道：“艾美赛珠单抗半衰期较长，一般每周注射一次，患儿依从性高，同时，采用皮下注射给药，家长接受度较高，避免长期注射困难，此外，无抑制物发生风险且疗效不受抑制物影响。从临床实践来看，患儿接受艾美赛珠单抗治疗后，凝血因子水平提高，无患儿发生抑制物，生活质量得以改善。”

从循证角度来看，HAVEN 2及HAVEN 7研究显示，伴/不伴抑制物的血友病患儿接受艾美赛珠单抗长期持续治疗后，年化出血率（ABR）仅为0.3-0.4^3,4；此外，AOZORA研究显示，不伴抑制物的重型血友病患儿接受艾美赛珠单抗治疗后，年化关节出血率（AJBR）仅0.1，且60%的患儿关节状况明显改善，HJHS由≥1降至0^5,6，表明艾美赛珠单抗可减少患儿出血，并可清除靶关节，无论是对于预防关节病变还是改善关节健康状况均有出色疗效。

理想已然照进现实世界  提升药物可及性赋能无忧人生

减轻治疗负担、提高药物可及性对于保障血友病患儿关节健康、实现自由生活至关重要。在杨瑛教授接诊的患儿中，有一例长期随访的患儿，他的治疗故事充分体现了药物可及性的重要意义：一例6岁的血友病A重型患儿，既往一直在接受FVIII类药物治疗，为了预防出血、保障关节不发生损伤，患儿需要每周三次静脉输注FVIII类药物。但由于该患儿年龄小，静脉输注存在很大困难，一直无法进行家庭治疗，因此只得每次都前往医院接受静脉输注。然而，随着年龄逐渐增长，患儿即将步入小学，无法实现频繁前往医院接受静脉输注。基于这种情况，患儿家长考虑更换为非因子药物艾美赛珠单抗进行治疗，然而，对长期治疗费用的担忧一直深深困扰着患儿家长。“友爱相伴”患者福利项目开展后，可帮助接受艾美赛珠单抗治疗的患者报销一定比例的治疗费用，极大减轻了血友病家庭治疗的经济负担，使得预防治疗不再有后顾之忧。因此，该患儿更换为艾美赛珠单抗治疗并积极入组患者福利项目。事实证明，接受艾美赛珠单抗预防治疗后，患儿关节一直保持健康的状态。目前该患儿已经顺利步入小学，当他站在操场上，无忧无虑地和同学们一起奔跑、嬉闹时，那种喜悦和幸福感是无法言喻的。同时，回归正常生活后的幸福感，使得患儿及家长更加坚定了长期预防治疗的想法，也对未来充满信心。

在采访最后，杨瑛教授对儿童血友病提出殷切期许：“首先，随着科技的不断进步，未来可能会有更先进的检测和治疗方法出现，将有助于儿童血友病诊断及关节状态评估。其次，专业的医疗团队也会推动血友病发展，为血友病患儿治疗提供更多支持和帮助。最后，患者福利项目的开展将为血友病患儿治疗提供更多的保障，减轻经济负担，提高治疗可及性。”

小结  血友病患儿中超过一半发生关节损伤，且随着年龄的增长，关节损伤比例增加，致残率极高，严重影响着血友病患儿的生活质量，甚至危及成年后的健康状况。儿童期作为血友病治疗的关键期，尽早接受预防治疗与血友病患儿关节状态及生活质量密切相关。此外，关节病变是血友病常见和严重的并发症，定期进行超声检查对及早发现关节病变和避免长期并发症至关重要。伴随非因子药物艾美赛珠单抗的出现、可及，中国血友病患儿也将获益于更佳的治疗药物。期待未来在超声检查、艾美赛珠单抗及患者福利项目的支持下，更多血友病患儿可以拥有健康的关节、享受精彩的人生！

杨瑛  教授

大连理工大学附属中心医院血液内科主任医师，硕士学位

参与课题曾获大连市科技进步三等奖

发表专业学术论文二十余篇，论文在国际、全国会议进行壁报交流

长期负责大连市血友病中心工作，尤其擅长各种出凝血系统疾病、血小板减少、慢性骨髓增殖性疾病、贫血等血液系统疾病及疑难疾病诊治