大咖访谈 | 吴丹教授：5问5答，掌握GLP-1RA周制剂的临床应用

引言：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是2型糖尿病（T2DM）治疗领域的一类新型降糖药，强效降糖的同时具有心血管保护、减重、降压、改善血脂谱等多重获益，现已获得国内外指南的广泛认可。GLP-1RA的发展经历了从短效（每日2～3次注射）到长效（每日1次注射）再到超长效（每周1次注射）的发展历程，我国目前已上市的GLP-1RA周制剂包括司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽微球以及聚乙二醇洛塞那肽¹。本文特邀沈阳医学院附属二四二医院吴丹教授梳理GLP-1RA周制剂的临床应用要点，以飨读者。

吴丹教授

沈阳医学院附属二四二医院内分泌与代谢病、风湿免疫科主任

主任医师 医学博士 国家标准化代谢性疾病管理中心负责人

沈阳医学院教授   硕士研究生导师

获辽宁省及沈阳市自然科学成果二等奖

辽宁省细胞生物学学会内分泌与代谢性疾病大数据分析与细胞生物学专业委员会 主任委员

辽宁省糖尿病医学营养防治学会妊娠糖尿病分会副主任委员

辽宁省糖尿病医学营养防治学会中西医结合分会副主任委员

辽宁省免疫内分泌学会委员

辽宁省骨松预防医学会委员

中国糖网筛防工程辽宁省专家委员会委员

沈阳市医师协会代谢性疾病标准化管理专业委员会委员

沈阳医学会内分泌分会 委员

临床内分泌用药评价分会 委员

问题一：GLP-1RA周制剂如何使用？如果漏打了怎么办？

不同GLP-1RA周制剂的用法用量如表1所示。GLP-1RA周制剂可以在1周内任何时间注射，无需根据用餐时间给药，推荐在相对固定的时间注射，以保持血药浓度稳定²。

表1.GLP-1RA周制剂品规及用法用量

GLP-1RA周制剂如遗漏注射，应在遗漏用药后3 天（司美格鲁肽为5 天）内尽快给药，如遗漏用药超过5 天，应略过遗漏剂量，在正常的计划用药日接受下一次用药。如需要，距上一次给药超过72 h（司美格鲁肽为48 h），可以改变每周给药时间²。

问题二：GLP-1RA周制剂的使用疗程？

对于年轻、超重或肥胖、不伴有心血管疾病（CVD）的初诊断T2DM患者，如糖化血红蛋白（HbA1c）已达标但体重尚未达标，建议继续使用GLP-1RA周制剂；如患者的血糖和体重均已达标，可结合患者意愿决定是否继续使用；对于注射治疗依从性差者，可以改为口服降糖药治疗²。

若患者合并心血管疾病或心血管高危因素，无论HbA1c是否达标，建议长期使用GLP-1RA周制剂，以改善临床结局。心血管结局研究显示，司美格鲁肽1.0 mg/周平均使用2.1年、度拉糖肽1.5 mg/周平均使用5.4年，可带来明确的心血管获益²。

问题三：GLP-1RA周制剂与口服降糖药联用时，有哪些注意事项？

GLP-1RA周制剂可与除二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）以外的其他口服降糖药联合使用。无论是二甲双胍单药治疗还是联合磺脲类（SU）或噻唑烷二酮类（TZD）血糖控制不达标时，联合GLP-1RA周制剂均可进一步改善血糖控制。如果患者已经采用口服降糖药二联或三联治疗方案，联合GLP-1RA周制剂时，应考虑原有二联或三联治疗方案的药物类型²。

➤如果原有方案中含有SU，建议适当减少SU的剂量，并严密监测血糖，以减少低血糖发生风险。这是因为SU和GLP-1RA均有促进胰岛素分泌的作用，二者联用显著增加低血糖风险²。

➤当原有方案中含有 SU 或TZD，患者血糖未达标、体重明显增加或反复发生低血糖时，也可考虑将SU或TZD转换为GLP-1RA周制剂²。

➤GLP-1RA和SGLT2i联合治疗对心血管危险因素的控制具有叠加效应。SGLT2i 单药或联合治疗血糖及体重控制不佳的T2DM患者，联合GLP-1RA周制剂可进一步降低HbA1c水平，减轻体重，也有利于血压及血脂谱的改善²。

为何不建议GLP-1RA与DPP-4i联用？

➤GLP-1RA 和 DPP-4i 在作用机制上存在重叠，不建议二者联用。使用DPP-4i血糖控制不达标的T2DM患者，可以考虑转换为GLP-1RA周制剂治疗。如患者有减重需求和（或）合并ASCVD等，推荐将DPP-4i转换成GLP-1RA周制剂2。

问题四：GLP-1RA周制剂常见不良反应有哪些？如何应对？

➤胃肠道不良反应

GLP-1RA周制剂主要不良反应为轻到中度的胃肠道反应，包括腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，多见于治疗初期，呈一过性，随着使用时间延长逐渐减轻。胃肠道反应呈剂量依赖性，临床使用可从小剂量起始，逐渐加量，在患者可耐受的情况下尽量避免停药，不耐受者应停药并及时更改为其他治疗方案¹。

➤低血糖

GLP-1RA周制剂单独使用极少发生低血糖，仅在与本身具有低血糖风险的降糖药联合使用时，需要考虑适当降低口服给药剂量或停药，或联合低血糖风险较低的其他降糖药¹。

➤其他

其他常见的不良反应包括头晕头痛、心率加快、鼻咽炎等，临床上也需要注意。此外，初次使用要注意有无过敏反应，长期使用要注意有无注射部位反应。胰腺炎和甲状腺不良事件在中国人群中进行的相关研究，未观察到有意义的安全性信号¹。

问题五：特殊人群使用GLP-1RA周制剂，有哪些注意事项？

➤肝肾功能不全患者

不同GLP-1RA周制剂的药代动力学特点存在差异，在肝、肾功能不全患者中的使用也有所区别，详见表2。

表2.GLP-1RA周制剂在肝、肾功能不全患者中的应用

➤老年T2DM患者

总体而言，GLP-1RA周制剂的安全性或有效性在不同年龄群体中无明显差异。基于包括 20～86 岁患者在内的研究数据分析，年龄对司美格鲁肽注射周制剂的药代动力学无影响，不需要根据年龄调整剂量¹。

需要注意的是，70岁以上的T2DM患者接受GLP-1RA周制剂治疗时，可能会出现更多的胃肠道反应，应用时应密切观察。此外，对于体弱的老年T2DM患者（例如患有营养不良、近期发生心血管事件及中重度认知功能障碍的患者），目前GLP-1RA周制剂应用经验较少，应慎用或禁用²。

➤甲状腺结节患者

除患有甲状腺髓样癌、甲状腺髓样癌既往病史或家族病史者、多发性内分泌腺瘤病2型患者、降钙素水平升高者禁止使用GLP-1RA周制剂外，其他甲状腺疾病患者在降钙素水平正常的情况下可使用2。

➤其他患者

我国尚未批准任何 GLP-1RA周制剂用于治疗 18 岁以下儿童和青少年 T2DM 患者。对于妊娠或哺乳期患者，因缺乏高质量研究证据不建议使用¹。

小结

综上所述，GLP-1RA周制剂在T2DM管理中扮演重要角色，临床应用愈加广泛。临床医师应充分探索 GLP-1RA周制剂的特点，推动临床的合理使用，为我国T2DM患者带来最大程度的获益。

参考文献：

[1]曾英彤,等.胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）临床应用医药专家共识[J/OL].今日药学,1-38.

[2]基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议[J].中国实用内科杂志,2023,43(01):32-38.