“医”路前行，“保”驾护航 | 陈文明教授谈IRd联合报销助力多发性骨髓瘤患者实现持续治疗

导读  伊沙佐米是全球首个口服蛋白酶体抑制剂（PI），于2018年在中国获批与来那度胺和地塞米松联用，治疗已接受过至少一种既往治疗的多发性骨髓瘤成人患者。2023年12月13日，国家医疗保障局正式发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》，此次目录更新，报销范围调整为治疗已接受过至少一种既往治疗的多发性骨髓瘤成人患者，这意味着取消了伊沙佐米(I)既往的报销条件限制，首次实现伊沙佐米与来那度胺联合报销。值此之际，我们特邀首都医科大学附属北京朝阳医院陈文明教授全面评价医保支持下IRd（伊沙佐米联合来那度胺、地塞米松）方案的应用价值和临床潜力。

陈文明 教授

主任医师，教授，医学博士，博士生导师

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任

北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任

首都医科大学血液病学系主任

北京市卫生系统“215”人才学科带头人

医学参考报检验医学编辑部主任

北京市医管局登峰人才团队及多发性骨髓瘤重点专业带头人，朝阳学者

国际骨髓瘤工作组(IMWG)委员

亚洲骨髓瘤网(AMN)常委

中国医药教育协会血液学专业委员会主任委员

中国医师协会血液科医师分会委员

骨髓瘤专家委员会副主任委员

中国免疫学会血液免疫分会常委

中国中西医结合学会血液病专业委员会常委

中国老年医学学会血液学分会常委

中国临床肿瘤学会抗白血病联盟常委

中国抗癌协会血液肿瘤分会常委

中国老年医学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分会常委

中国医师协会整合医学医师分会整合血液病学专业委员会委员

中华医学会血液分会造血干细胞移植学组成员

北京中西医结合学会血液学专业委员会副主任委员

京津冀中西医结合血液病联盟副理事长。

先后获国家科技重大专项2项（组长、副组长）、国家自然科学基金、北京市自然科学基金等10余项资助，发表学术论文200余篇

主编专著3部、主译专著1部、主编教材2部、参编教材2部、参编专著2部

Q1：多发性骨髓瘤病程中患者将会经历多次复发，随着临床医生对该疾病特征了解的深入、更多临床研究证据的产生，多发性骨髓瘤的整体治疗模式向持续治疗模式转化。那么，持续治疗会给患者带来哪些获益？真实世界多发性骨髓瘤患者的临床管理面临着哪些困境？

陈文明教授   持续治疗泛指相对于传统固定周期治疗将治疗时间延长的模式，与固定治疗相比，持续治疗可以延长疾病控制，改善临床结局，进一步延长患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）^1-2。此外，持续治疗还可为患者带来持续抑制异常克隆、持续微小残留病（MRD）阴性等潜在获益，最终实现将多发性骨髓瘤向慢性病转化。

2023版Mayo指南强调，对于新诊断多发性骨髓瘤，在可耐受情况下，治疗应该持续至疾病进展³。2022年中国多发性骨髓瘤诊治指南建议，诱导治疗±巩固治疗后应进入维持治疗；对于复发患者，若再诱导治疗有效，应持续治疗直至疾病进展或不可耐受的毒副作用⁴。

但在临床实践中，持续治疗对药物的疗效、不良反应的耐受性、给药便捷程度、患者的依从性等均有非常高的要求。如何实现持续治疗，成为了目前临床实践中的挑战。如果患者使用注射类药物，由于其给药方式的特殊性，往往需要患者到诊所或医院接受治疗，难以实现长期治疗。因此，治疗方案的选择是实现持续治疗的关键，非注射类药物更有利于患者实现持续治疗。

Q2：近年来治疗多发性骨髓瘤的药物层出不穷，中国多发性骨髓瘤患者的治疗选择不断增加，其中蛋白酶体抑制剂（PI）伊沙佐米是临床医生关注的焦点之一。在您看来，它有何独特之处？在多发性骨髓瘤患者接受持续治疗的过程中具有哪些优势？

陈文明教授   PI类药物已成为治疗多发性骨髓瘤的基石药物，目前在国内临床可及的主要有硼替佐米（V）、伊沙佐米、卡非佐米（K），多项研究数据显示，以PI为基础的多种持续治疗方案可为多发性骨髓瘤患者带来显著的生存获益。

但在真实世界中，接受VRd和VCd方案维持治疗患者的周围神经病变（PN）发生率高达56%，并且随着治疗累积剂量的增加，PN发生率也会明显上升；接受卡非佐米治疗患者的心血管不良事件发生率高达18.1%^5-7。治疗相关不良反应的发生常导致治疗中断。

全球III期临床研究TOURMALINE-MM1⁸及中国延展性研究TOURMALINE-MM1CCS⁹，已验证IRd在复发难治性多发性骨髓瘤患者中的有效性和安全性。另外，真实世界研究US-MM6分析了从基于硼替佐米诱导治疗到IRd治疗的PI同类转换（iCT）的临床结局：患者中位治疗持续时间（DOT）可从5.3个月延长至10.8个月¹⁰；中位随访27个月后，140例入组患者的总体2年PFS和OS率分别为71%和86%，总体缓解率（ORR）从诱导时的62.1%增加至IRd后的80.0%，完全缓解（CR）率从7.9%增加至37.1%；且安全性良好，患者生活质量（QoL）得以维持¹¹。

图1 ITT患者的PFS（左）与OS（右）

图2 硼替佐米诱导结束时和iCT到IRd后的缓解率

另外，伊沙佐米是目前唯一⁺的口服PI药物，联合来那度胺及地塞米松，组合为全口服治疗方案。在临床实践中，可惠及更多行动不便的老年虚弱患者，减少病毒暴露和感染风险。给患者更多的人文关怀，从而大大提升患者的用药依从性，助力患者接受持续治疗。

Q3：中国地域辽阔，各地区发展不均衡，多发性骨髓瘤诊疗水平存在较大差异。此次伊沙佐米与来那度胺实现联合报销，请您谈谈这对中国多发性骨髓瘤患者持续治疗的推进将产生哪些影响？

陈文明教授   患者能否实现持续治疗，除了疗效及安全性良好以外，经济性也是关键影响因素之一。除治疗费用外，因住院产生的生产力损失，以及因住院造成的交通和护理费用，都对患者造成了很大负担。

此次医保更新后，多发性骨髓瘤患者使用IRd方案年自付费用可降低约54%^*，显著提高了其临床可及性。并且，各地开展的惠民保、补充商业保险等，可在患者医保报销后进行二次报销，也可助力患者进一步减轻经济负担。据悉目前伊沙佐米已衔接全国绝大部分省会城市的惠民保目录，平均赔付比例约为45-77%^**。此外，“睿享未来”福利项目如图3所示，再次升级，患者从入组后使用第一盒伊沙佐米开始即可享受梯度药品福利权益，连续使用6个周期IRd治疗的患者可获得福利金额8880元，后续周期也可继续享受梯度福利权益。

图3 限时升级版“睿享未来”患者福利项目

综上，国家医保、城市惠民保、“睿享未来”福利项目三驾马车共同护航，未来患者使用伊沙佐米自付部分仅约4%^#，可大幅度降低使用IRd方案患者的经济负担，助力患者持续治疗。随着IRd方案的广泛应用，将助力缩小我国各地区诊疗水平差距，使患者在不同地区、不同医院都能接受规范化、均一化的治疗方案，以期实现更多获益。

总结  为实现疾病持续控制，持续治疗已成为多发性骨髓瘤的主要治疗模式。然而临床实践中，能否实现持续治疗取决于方案的疗效、安全性、经济性以及患者依从性等多重因素。IRd全口服治疗方案较以其它PI为基础的治疗方案在真实世界研究中显示了更好的生存获益：中位DOT更长，停药风险更低。本次医保目录更新，可大幅度提升IRd方案可及性，助力更多中国患者实现持续治疗。

^*基于医保报销联合睿享未来患者福利项目后计算所得；医保报销比例以70%计算，来那度胺VBP，新的价格生效后将进一步更新

#报销比例计算说明：医保报销70%；惠民保按照全国调研省会城市带病体的平均赔付比例77%；睿享未来项目，平均报销比例12.5%

+截止到2023年12月19日

^**该平均赔付比例为调研省会城市的平均情况，健康体平均赔付比例77%，带病体平均赔付45%。每个地方的赔付比例不同。

枸橼酸伊沙佐米简明处方

审批编号：C-APROM/CN/NINL/2457

获批日期：2023/12

仅供医疗卫生专业人士使用