肿瘤专科精准能力提升，“后浪计划”——第十期MDT病例讨论会圆满落幕

由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主导的关键项目——“后浪计划”，旨在提高我国肺癌的诊疗水平。该计划通过邀请肺癌领域的专家团队深入基层医院，开展了一系列包括实地查访、义诊、疑难病例研讨及实操指导在内的活动，以提升基层医院在肺癌精准诊疗方面的能力。为推动此目标，“后浪计划”第十期特别邀请了天津医科大学肿瘤医院（天津市肿瘤医院）陈鹏教授专家团队，并于12月16日下午在秦皇岛市肿瘤医院成功举行。

会议伊始，由天津医科大学肿瘤医院陈鹏教授和秦皇岛市第四医院张铁强教授致欢迎词。陈鹏教授表示：“后浪计划”由国家卫健委发起，希望大家认真学习，充分讨论，通过病例的分享，积极交流，提升大家的诊疗水平，过程中找到不足以及继续优化的方向。张铁强教授表示：“后浪计划”是一项帮助提升基层医院诊疗水平和年轻医生临床能力的项目，对于基层医院的能力提升“雪中送炭”。天津医科大学肿瘤医院与秦皇岛市第四医院在今年7月已成立国家癌症区域医疗中心项目，希望大家在会议中深入探讨，各抒己见，通过本次的会议能够学有所获。

致欢迎词：天津医科大学肿瘤医院陈鹏教授

致欢迎词：秦皇岛市第四医院张铁强教授

专题分享

在陈鹏教授主持下，天津医科大学肿瘤医院庞青松教授带来了“小细胞肺癌治疗策略进展”的精彩分享。小细胞肺癌（SCLC）是一类高侵袭性的神经内分泌肿瘤，历经多年探索，广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）的治疗已进入免疫时代。庞青松教授从SCLC的免疫治疗探索和生物标志物探索这两个方面进行了讲解。

ES-SCLC的标准一线化疗方案为铂类（卡铂或顺铂）联合依托泊苷，根据现有研究数据，仍需在此基础上探索新的方式延长生存期以解决SCLC面临的最大挑战，其中免疫治疗为其带来新的希望。一系列III期临床研究探索了一线免疫治疗在小细胞肺癌脑转移中的疗效，其中IMbrella研究和RATIONALE-312研究率先证明两种药物分别达到了主要研究终点，且具有可控的安全性。ETER701研究采用“免疫+化疗+X”模式，结果支持使用免疫化疗加安罗替尼作为患者群体的新治疗选择。ES-SCLC后线治疗新型免疫治疗药物Tarlatamab和Tifcemalimab正在寻求突破，目前已展露出抗肿瘤活性和可控的安全性。

生物标志物探索方面，虽然免疫治疗改写了SCLC治疗格局，但仍存在诸多待探索和优化的空间。在生物标志物的探上，受制于SCLC的疾病异质性，目前虽然有非常多的探索方向，但是距离进入真正的临床实践，仍需要更多的研究和数据进行验证。CASPIAN研究的分析结果为疗效预测提供除生物标志物外的新思路，其研究数据显示SCLC免疫联合治疗关键时间点（6周、12周）的缓解状态与长期生存具有显著相关性。早期应答或许可以成为预测SCLC免疫治疗长期疗效的有效标志。

讲者：天津医科大学肿瘤医院庞青松教授

病例汇报、讨论及点评

病例汇报-1

秦皇岛市第四医院薛丹凤教授分享了第1例病例，该患者是一名74岁女性，经诊断为左肺腺癌ⅣB期（T1cN3M1c），存在脑转移，胸腰椎、右侧肩胛骨转移。行贝伐珠单抗联合培美曲塞和卡铂治疗6周期后达到部分缓解（PR），之后基因检测显示患者存在EGFR 19号外显子突变，故开始使用奥希替尼治疗，4个月之后采用奥希替尼联合贝伐珠单抗治疗，2年后患者腰椎骨转移，提示疾病进展。更改为伏美替尼治疗，期间放疗12次，患者体重持续下降，食欲差，反复下颌骨肿胀疼痛，后开始口服中药治疗，体力状态有好转。患者持续治疗中。

讲者：秦皇岛市第四医院薛丹凤教授

病例讨论

1. 患者腰1椎体是否可行骨水泥治疗预防病理性骨折？

2. 贝伐珠单抗是否需要再启用？

3. 肺癌骨转移患者抗骨转移治疗药物的治疗时间？地舒单抗是否可以继续使用？

在闫绍辉教授主持下，秦皇岛市第四医院王栋教授、秦皇岛市第四医院张建斌教授对上述病例进行了讨论和点评。专家们的关注点包括肿瘤的发展过程、病例患者的疾病特点、肺癌的转移特点、共突变对于治疗的影响、放疗的选择时机等。王栋教授认为，骨水泥治疗肿瘤的骨转移有一定效果，尤其是对于溶骨性骨转移。张建斌教授认为，该患者采用奥希替尼治疗的PFS短于临床研究的结果，可能与患者存在共突变有关。是否重启贝伐珠单抗治疗将依据患者的后续检测结果和基因突变类型确定。

讨论：秦皇岛市第四医院王栋教授

讨论：秦皇岛市第四医院张建斌教授

病例点评

该病例由天津医科大学肿瘤医院刘方教授进行点评，刘方教授认为脑转移和骨转移是影响该病例患者生活质量的两大因素，患者的脑转移处于稳定状态。骨转移需首要解决，建议行进一步检查以明确骨转移的类型及严重程度，根据患者的实际情况选择是否行骨水泥、地舒单抗等药物的治疗。该患者可以进一步做基因检测，明确是否存在MET、HER2等突变，进而制定对应的治疗方案。

点评：天津医科大学肿瘤医院刘方教授

病例汇报-2

秦皇岛市第四医院孙静宜教授分享了第2例病例。该患者是一名66岁男性，经诊断为右肺腺癌（T2aN2bM1c1 ⅣB期），伴多发淋巴结转移，多发脑转移。等待基因检测结果期间，患者行贝伐珠单抗联合培美曲塞和卡铂治疗1周期，之后基因检测结果显示患者PD-L1表达水平为95%，更改治疗方案为帕博利珠单抗+贝伐珠单抗+培美曲塞和卡铂治疗5周期，采用帕博利珠单抗联合贝伐珠单抗维持治疗2周期，患者出现4级药物性肝损害，给予甲强龙治疗，同时用异甘草酸酶、还原性谷胱甘肽、胃粘膜保护剂及对症支持治疗。

讲者：秦皇岛市第四医院孙静宜教授

病例讨论

1. 免疫治疗引起的药物性肝损坏的治疗经验；

2. Ⅳ期驱动基因阴性非鳞非小细胞肺癌患者化疗结束后的维持治疗；

3. 免疫治疗引起的药物性肝损害，待肝功能恢复后，何种条件下重启免疫治疗；

4. 基因检测中显示的突变基因，靶向治疗该如何选择；

5. 患者脑多发转移瘤，何时给予放疗或针对小病灶的治疗较好？

在陈鹏教授主持下，秦皇岛市第四医院闫绍辉教授、秦皇岛市第四医院韩胜春教授进行了讨论。闫绍辉教授首先介绍了药物性肝损伤的类型，该患者胆红素和转氨酶同时升高，考虑为混合型肝损伤，即胆管细胞和肝细胞均有损伤。前期患者免疫治疗效果可观，但是肝损伤严重，建议半年内不重启免疫治疗，下一步可以考虑靶向等治疗手段。

韩胜春教授从病理科的角度分析了该病例患者的病理检查结果，建议在标本有限的情况下，可以适当的减少一些病理指标的检测，合理利用标本。

讨论：秦皇岛市第四医院闫绍辉教授

讨论：秦皇岛市第四医院韩胜春教授

病例点评

该病例由天津医科大学肿瘤医院赵纲教授进行点评，赵纲教授结合该患者的疾病特征以及病理检查结果建议在病理学检查和PD-L1检测之间平衡组织学样本的分配，同时赵纲教授说道，该患者的Ki-67达到了80%左右，处于较高水平，有神经内分泌肿瘤的可能。该患者的药物性肝损伤经激素治疗后恢复良好，考虑为肝细胞性肝损伤。放疗不会引起肝损伤，患者可以考虑行局部放疗治疗脑转移病灶。在进行进一步基因检测后，后续治疗可根据指南推荐选择适宜的药物。

点评：天津医科大学肿瘤医院赵纲教授

病例汇报-3和4

秦皇岛市第四医院贾江教授分享了第3例和第4例病例。

病例3是一名50岁男性患者，经诊断为左肺上叶低分化鳞状细胞癌。行信迪利单抗+紫杉醇脂质体+卡铂治疗5周期，疗效评价为PR，期间患者拒绝手术。患者持续治疗中。

病例4是一名67岁女性患者，因出现吞咽困难伴有乏力入院，经诊断为左肺下叶肉瘤样癌，患者PD-L1表达水平为95%，扁桃体转移。行恩沃利单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂治疗2周期，患者吞咽困难症状消失。

讲者：秦皇岛市第四医院贾江教授

病例讨论

1. 请问专家放疗何时介入？

2. 请问专家患者4是否可行局部治疗，双野照射？

在闫绍辉教授主持下，秦皇岛市第四医院毛振华教授、秦皇岛市第四医院赵仰光教授进行了讨论。毛振华教授表示局部晚期NSCLC可以考虑在标准治疗的基础上联合放疗，但是需要考虑到肺炎的发生情况。晚期NSCLC经系统治疗后存在病灶残留可以考虑放疗。

赵仰光教授表放疗能够缓解患者的症状，提升患者的生存质量，进一步延长患者的生存时长。同时也需要考虑放疗局部控制肿瘤的效果，因为不同的肿瘤类型对放疗的敏感程度不一样。

讨论：秦皇岛市第四医院毛振华教授

讨论：秦皇岛市第四医院赵仰光教授

病例点评

该病例由天津医科大学肿瘤医院肖建宇教授和天津医科大学肿瘤医院刘方教授进行点评。肖建宇教授认为病例4治疗效果优异，但肺部病灶和扁桃体病灶是否来源于同一原发肿瘤，或是否为双原发肿瘤，目前的诊断尚未明确。根据既往经验，扁桃体通过淋巴和血液转移的可能性较小。

刘方教授说道，病例3是根据CT结果选择穿刺部位，这有助于减少漏诊风险。同时该患者可以考虑放疗，放疗的靶区需通过PET-CT检查确认。关于免疫治疗之后行放疗的间隔时间，目前没有定论。经验显示间隔时间对放射性肺炎发生率影响不大。

点评：天津医科大学肿瘤医院肖建宇教授

点评：天津医科大学肿瘤医院刘方教授

会议总结

会议最后，由天津医科大学肿瘤医院陈鹏教授进行会议总结。陈鹏教授对今日会议中分享和讨论的四个病例进行了回顾，他特别强调了肿瘤分期、MDT讨论及规范化的诊疗流程的重要性。他指出，根据患者的具体情况制定个性化的诊疗方案对于肿瘤患者的诊断和治疗至关重要。

大会总结：天津医科大学肿瘤医院陈鹏教授