肿瘤专科精准能力提升，“后浪计划”——第五期MDT病例讨论会圆满落幕

在国家卫生健康委员会能力建设与继续教育中心主导的关键项目——“后浪计划”旨在提升中国肺癌诊疗水平。本计划通过引入肺癌领域的顶尖专家团队到基层医院，开展实地访问、义诊、疑难病例讨论及实际操作指导等活动，旨在增强基层医院在肺癌精确诊疗方面的能力。

"后浪计划"第五期特邀湖南省肿瘤医院邬麟教授及其多学科团队（MDT）参与，于12月12日下午在郴州市第一人民医院成功举办。此活动致力于为当地医疗团队提供专业指导和支持，促进肺癌治疗水平的提升。

专家团队查房

在会议开始前，MDT专家团队积极参与临床工作，深入病房亲自查看患者病情。专家们与医疗团队成员就具体病例进行了深入讨论，实现了理论知识与临床实践的有效融合，增强了临床医生对肺癌治疗多元化策略的理解和应用。

开场致辞

湖南省肿瘤医院邬麟教授、郴州市第一人民医院刘海龙教授发表了开场致辞。刘海龙教授对邬麟教授团队的到来表达了热烈欢迎，并强调了基层医院在肺癌诊疗领域提升的重要性。邬麟教授详细介绍了"后浪计划"的宗旨和目标，强调了此类项目对于提升年轻医生的专业能力、探讨肺癌诊疗领域热点问题的重要性。

专题分享——小细胞肺癌（SCLC）治疗策略进展

在邬麟教授主持下，湖南省肿瘤医院刘怀教授带来了“小细胞肺癌治疗研究进展”的精彩分享。在免疫治疗时代，尽管有一些积极的临床研究结果，但总体治疗效果尚未达到理想水平，需要更多的创新。刘教授强调了放射治疗在SCLC治疗中的重要性，无论是局限期还是广泛期，放射治疗都扮演着关键角色。他特别指出，尽管药物治疗是当前的研究重点，放射治疗仍不可忽视。此外他还介绍了局限期SCLC的治疗策略。刘怀教授强调，未来的SCLC治疗研究应该聚焦于如何更精确地识别最可能从特定治疗中获益的优势人群，以实现更加个性化的治疗方案。

病例1汇报及讨论

在邬麟教授主持下，湖州市中医院杨通教授汇报了一例非小细胞肺癌（NSCLC）病例。冯某某，61岁，男性，有30年肺结核史及2年高血压病史，因发现肺结节及纵隔淋巴结肿大在2022年6月入院。入院时表现为间断性咳嗽，体检发现右下呼吸音低，有湿罗音。影像学检查显示中纵隔病灶尺寸为53mm。超声气管镜诊断为右下气管旁淋巴结肿大，穿刺活检结果与低分化腺癌相符。肿瘤基因变异高通量测序显示ATM 17.0%，EGFR扩增14.5%，TMB-H，MSS，ATM和TP53突变。确诊为右肺下叶低分化腺癌（T1N2M0 ⅢA期，驱动基因阴性）及3级高血压（极高危）。

经MDT讨论后，决定进行2周期诱导化疗。随后评估无手术机会，执行同步放化疗和度伐利尤单抗巩固治疗。治疗后，纵隔病灶缩小，但3个月后发现脑多发转移。进行全脑放疗和免疫治疗后，于2023年4月20日进行颅内肿瘤切除手术。术后继续接受度伐利尤单抗免疫治疗和头部放疗。后续治疗包括贝伐珠单抗联合度伐利尤单抗。

讨论：

1.放疗后重启免疫治疗的时机？本例患者放疗后3个月重启免疫治疗，脑转移的发生是否与中断抗肿瘤治疗有关联？目前度伐利尤单抗+贝伐珠单抗维持治疗时间？   

2.该患者进展后治疗的选择？

在邬麟教授主持下，郴州市第一人民医院刘海龙教授、郴州市第一人民医院翟福林教授、湖南省第二人民医院任斗教授、湘南学院附属医院张忠山教授对上述病例进行了讨论和点评。专家们的关注点包括患者经历了放化疗后的病情维持，随后出现的脑转移，以及随后的手术和放疗治疗。讨论重点包括评估的充分性、治疗剂量、肺炎风险、在特定病情状态下治疗方案的选择，包括当患者达到无疾病证据（NED）状态时的治疗策略。

专家们还探讨了基因检测的准确性和重要性，强调在可行的情况下使用组织样本进行基因检测。讨论突出了对晚期小细胞肺癌患者综合治疗策略的深入分析和个性化治疗选择的重要性。专家们的讨论涵盖了多方面的治疗方法，包括化疗、放疗和免疫治疗，以及这些治疗方法在特定病情下的应用，他们还强调了在实际治疗中根据指南推荐执行治疗方案的挑战，特别是全脑照射这一步骤。患者及其家属往往因为担忧不良反应和心理负担而对治疗持抗拒态度，这要求医生在沟通中需要更加细致地教育和说服患者，以提高治疗的接受度。

进一步的讨论涉及了免疫治疗在小细胞肺癌中的应用进展，尤其是在标准治疗方案中的地位。医生们分享了免疫治疗最新的临床数据，并讨论了如何在后续治疗中考虑使用不同的免疫治疗药物。此外，专家们围绕药物成本和可及性对治疗选择的影响展开探讨，特别是在术后辅助治疗和罕见基因突变情况下的治疗选择。对PD-L1高表达且具有靶点突变的患者，如何在众多可用药物中做出最佳选择，以及在疾病后期如何选择治疗药物，成为讨论的热点。

病例2汇报及讨论

在刘海龙教授主持下，郴州市第一人民医院夏能兴教授汇报了一例局限期小细胞癌的病例。李某某，55岁女性，2020年7月因咳嗽一个月就诊，发现右肺门占位性病变及纵隔淋巴结增大。支气管镜活检和免疫组化检查符合小细胞肺癌。颅脑MRI和骨ECT未见异常，肺部CT显示中央型肺癌及淋巴结转移。

2021年3月复查肺部CT，考虑肿瘤复发。随后进行全脑预防性放疗，并因化疗耐受性差改用口服依托泊苷维持治疗，病情稳定。

2022年3月再次复查发现肺部病变可能复发，开始PD-L1+IP方案治疗。化疗后因骨髓抑制严重，治疗方案调整为PD-L1度伐利尤单抗+安罗替尼靶向治疗。随后复查显示病灶无显著变化，疗效评估为SD，病情维持稳定至2023年11月。

讨论

1. 对于目前患者血象及病情均稳定的情况下，是否考虑再次联合化疗？

2. 未来患者再次进展后治疗选择？

病例2点评

在刘海龙教授主持下，郴州市第一人民医院夏能兴教授、湘南学院附属医院谢开红教授、郴州市第一人民医院曾小春教授、湖南省肿瘤医院李旭教授对病例展开了讨论和点评。

这段专家讨论主要关注了几个关键问题：

1. 复发判断的准确性：有专家对第一次复发的诊断提出质疑，认为可能是放射治疗后的炎症反应而非真正的肿瘤复发。强调了对复发判断的谨慎态度，建议在判断复发时采用更多方法如活检或PET/CT扫描，而不仅仅依赖于CT图像。

2. 治疗方案选择：针对第二次治疗阶段，有专家表示，如果当时确信肿瘤复发，会采取更积极的治疗措施，而不是仅依赖于单一药物治疗。此外，对于全脑预防性放射治疗的适用性也提出了疑问，强调这应该在确认没有复发的情况下进行。

3. 后续治疗选择：对于第二次复发后的治疗选择，专家们认为采用PD-L1和IP方案是合适的，尽管存在骨髓抑制等副作用。同时，对于安罗替尼和PD-L1的联合治疗表示支持，但建议注意安罗替尼的剂量和毒性管理。

4. 长期治疗效果和策略：专家们认为，患者在目前治疗下的病情控制情况良好，强调对于小细胞肺癌，特别是在晚期，治疗选择和决策尤为重要。建议在长期治疗中注意药物毒性，并针对患者的具体情况调整治疗方案。

病例3汇报及讨论

在刘海龙教授主持下，湘南学院附属医院胡晓楠教授汇报了一个SCLC病例。患者，57岁男性，吸烟史30年，每日约30支。自述过去一年经历反复咳嗽，痰中带血，胸痛或胸闷症状。在郴州市第三人民医院接受胸腹部CT及支气管镜活检后，诊断为右肺小细胞肺癌，分期为cT4N3M0 IIIc期（局限期）。免疫组化显示CD56、Syn、CgA和Ki-67均呈阳性反应。2022年4月3日开始EP方案化疗，治疗包括依托泊苷和顺铂。随后于2022年4月15日转至本院，进行深入检查。检查结果显示右肺门肿块和多发纵隔淋巴结肿大，但肝脏CT、全身骨扫描和头部MRI未见明显异常，维持原诊断。治疗方案调整为同步放疗与EP方案化疗，期间达到部分缓解。继续依托泊苷与顺铂的化疗。2023年8月，患者因胸闷和气促症状复诊。最新胸腹部CT检查结果表明，右上肺门旁实性病灶未见显著变化，右侧轻微气胸，纵隔淋巴结增大，提示可能存在肿瘤转移。上腔静脉受压状况，可能由癌栓或邻近淋巴结压迫引起。

讨论

1. 针对PD-1/PD-L1单抗在局限期小细胞肺癌中的应用，谈谈您的看法?

2. 若该患者病情进展，后续治疗该如何选择？对于是否选择免疫跨线治疗，谈谈您的看法?

在刘海龙教授主持下，湘南学院附属医院胡晓楠教授、湘南学院附属医院曹苏娟教授、郴州市第一人民医院陈芬教授、湖南省肿瘤医院宋程教授对上述病例进行了讨论和点评。专家们强调，同步放化疗的核心在于局部治疗，全身治疗应作为辅助，因此在放疗结束后不应过度延长化疗周期。此外，对于疗效评估和病情复发的判断，建议采用如活检或PET-CT等更谨慎的方法，以避免过度治疗。

关于后续治疗策略，专家们讨论了免疫治疗的应用，特别是在局限期小细胞肺癌中前移使用免疫治疗的可能性。虽然目前缺乏高质量的证据支持，但专家们认为在特定情况下，如局部治疗后的巩固治疗，免疫治疗可能是一个值得考虑的选项。此外，对于疾病晚期，当标准治疗选项耗尽时，小分子靶向药物联合免疫治疗可能是一个有效的选择。

最后，专家们提出，治疗选择应基于患者的具体情况和偏好，充分考虑患者的经济条件和对治疗的耐受性。总体来看，这次讨论突出了对小细胞肺癌个体化治疗策略的重要性，强调了综合考虑临床证据、病理学证据和患者状况的重要性。

总结

会议尾声，两位大会主席对此次活动给予了高度评价，本次会议涵盖了从临床治疗到研究前沿的多个方面。通过深入讨论，专家们共同探索了如何在现有治疗模式的基础上，进一步优化肺癌治疗方案。小细胞肺癌的治疗领域正处于一个重要的转折点，新的治疗方法和策略的探索将为改善患者的生存质量和预后带来新的希望。会议呼吁继续推进科学研究和临床试验，以深化对肺癌治疗的理解，实现更有效的治疗。