抢救生命，延长生存，介免联合开启肺癌全程管理新征程

2023年12月9日，2023第四届“镜无止境——呼吸肿瘤多学科诊疗技术实践研讨会”在上海收官。会上，来自全国多家医院的呼吸科团队展示交流了肺癌介入多学科诊疗病例，探讨肺癌规范化临床诊疗要点与难点。医脉通特邀本次研讨会病例汇报季军团队——浙江大学医学院附属邵逸夫医院胡蕙蕙教授和徐珊医师、上海长海医院焦洋教授和时冬辰医师、陆军军医大学第一附属医院寇恂医师进行专访，分享呼吸介入技术和免疫治疗在肺癌全程管理中的临床实践案例和最新进展，以飨读者。

介入治疗为合并严重气道狭窄肺癌患者打通生命通道，为免疫治疗长生存获益打下基础

徐珊医师： 我汇报的病例是一例合并肝硬化的重症肺癌患者，患者气管、右主支气管重度狭窄，入院时呼吸急促，面罩10L/min氧饱和度88-90%，心率128次/分，呼吸25次/分，双肺及大气道喘鸣明显。PS评分2~3分。经MDT讨论，患者无手术指征。采用气管镜介入技术，在气管和右主支气管内置入支架，放置后见气管下段及右主支气管较前明显通畅。考虑到患者PD-L1表达60%，KEYNOTE-024研究[1]显示帕博利珠单抗单药治疗PD-L1高表达患者的5年总生存（OS）率达到31.9%，采用帕博利珠单抗单药治疗。治疗2周期后患者胸闷气促症状改善，PS评分1分，抗肿瘤疗效评估为部分缓解（PR）。继续使用帕博利珠单抗单药维持治疗，目前患者无进展生存期（PFS）已达600天。

回顾整个治疗过程，我们首先通过介入手段将患者从悬崖边拉回来，然后通过免疫治疗让患者获得了长生存。这个病例就是肺癌多学科团队平时工作的一个缩影，虽然救治过程很艰辛，但是通过介免联合治疗取得了非常好的结果。合并严重气道狭窄的重症肺癌患者往往一开始无法接受系统治疗，因此首先要通过介入治疗打通生命通道，为系统治疗创造条件。未来需要进一步探索介免联合治疗的适用人群，为获取免疫治疗的长生存获益打下基础。

胡蕙蕙教授： 该重症病例治疗成功，对于患者和医生来说是双向的收获，患者收获了长生存，而临床医生收获了治疗合并严重气道狭窄的肺癌患者的宝贵经验。患者年龄53岁，相对比较年轻，但是由于合并基础疾病，酒精性肝硬化失代偿期3年余，银屑病10余年，PS评分很差。我们采用介入治疗迅速缓解肺癌相关中央气道阻塞症状，为患者的后续治疗创造了机会。该患者PD-L1高表达，是免疫治疗的优势人群。另外研究表明，肝硬化的患者通常PD-L1高表达，抗PD-L1治疗可以防止肝硬化感染相关的高发病率和死亡率。患者在接受帕博利珠单抗单药治疗后取得了非常好的疗效，但是由于患者有银屑病史，在免疫治疗过程中银屑病复发。请皮肤科会诊并给予相应处理，皮疹稳定后，继续使用帕博利珠单抗免疫维持治疗。从这个病例可以看出，多学科协作贯穿治疗全程，从前期介入治疗到后期免疫治疗以及不良反应管理，多学科参与到全程化管理，才能给患者带来长期生存。

免疫治疗自2018年在国内获批用于非小细胞肺癌治疗以来，已经让越来越多的患者从中受益。无论是免疫单药还是免疫联合化疗，都显著提升了晚期非小细胞肺癌患者的长期生存率[1-3]。目前研究者正在探索新的免疫联合治疗方案，包括联合抗血管生成治疗，介入治疗等。介免联合作为一种新的联合方式，目前面临着很多挑战。我们需要用好介入技术，给患者精准诊疗，同时联合免疫治疗来延长生存，并进行规范化的全程管理。另外我们还要开展更多的肺癌介免联合治疗探索，目前我院正在开展冷冻治疗联合免疫治疗、腔内放疗联合免疫治疗等。

介入治疗在肺癌多学科全程管理中扮演重要角色，联合免疫治疗让患者取得更多获益

时冬辰医师： 我汇报的病例是一例肺癌脑转移患者，既往经过二线化疗，以及多次局部放疗。本次因呼吸困难气急症状加重入院，行胸部CT提示气管下隆突及左右主支气管新生物，气道狭窄明显。PS评分3分。采用呼吸内镜下综合介入治疗，经治疗后患者呼吸困难迅速缓解。考虑到患者EGFR、ALK、ROS1基因野生型，PD-L1 TPS≥1%，给予帕博利珠单抗单药治疗。随访14月，患者肺部病灶稳定，病程中无呼吸困难症状，病情评估为疾病稳定（SD）。免疫单药治疗的PFS达到19个月，疾病进展后采用免疫联合抗血管生成治疗至今，PFS 已经达到16个月。

在该患者治疗过程中，我们进行了多次多学科讨论。该患者能够获得长期生存，离不开多学科团队的规范化全程管理。每次患者病情出现变化的时候，多学科团队都能及时采取相对的应策略。尤其是在患者的危重症抢救中，介入治疗扮演了非常重要的角色，让患者获得免疫治疗的机会。近年来介入技术发展很快，每当肿瘤患者出现气道梗阻，PS评分迅速降低的时候，我们都会采取介入技术迅速缓解患者症状，改善PS评分，然后进一步抗肿瘤治疗。本次研讨会上分享的病例中，我们看到很多患者都是通过介入治疗快速缓解症状，获得了全身治疗的机会，从而取得相对良好的预后。作为内科医生，我们应该多发挥介入治疗在肺癌危重症管理上的优势，并且联合免疫治疗让患者取得更多获益。总之，在肺癌多学科诊疗技术实践研讨会上，我们了解到了最前沿的知识和技术，学习了针对不同肺癌患者的治疗策略，这对年轻医生的成长是非常有益的。

焦洋教授：从第一次以选手身份参与多学科诊疗技术实践研讨会，到现在成为导师，我对于肺癌免疫治疗的发展有深刻体会。可以说免疫治疗给驱动基因阴性患者打开了一扇窗户，临床研究表明，无论是免疫单药还是免疫联合治疗，都能显著提高晚期非小细胞肺癌患者的长期生存率。我第一次汇报的病例是一例不可切除局部晚期肺癌患者，采用免疫治疗取得了非常好的疗效，病灶几乎完全消失。近年来，介入治疗蓬勃发展，各种新技术层出不穷，包括内镜下支架置入、电磁导航、虚拟导航等，这些介入技术在肺癌诊疗中发挥了重要作用，首先在诊断上带来了很大的便捷，其次在治疗上为危重症患者提供了生命体征支持。介入治疗与免疫治疗联合，可以说是锦上添花。目前我们正在开展介免联合治疗研究，希望未来能够造福肺癌患者。

需要注意的是，应用每一种技术都要选择合适的人群。免疫联合介入治疗同样需要精准选择治疗人群，从而更好地发挥联合治疗的疗效。另外多学科协作非常重要，虽然呼吸科医生掌握的危重症救治知识和技能越来越全面，包括各种高难度的介入技术，很多医院的呼吸科已经更名为呼吸与危重症医学科，但是在危重症患者治疗中，我们仍然需要多学科的支持。在该病例的治疗中，我们也看到了多学科团队在全程管理中的作用。肺癌诊疗与多个学科密切相关，我们不仅需要放疗科、介入血管科等科室的帮助，在处理某些特定器官的免疫治疗相关不良反应时，还需要相应专科医师的协助。此外，与患者及家属沟通也很重要，只有充分沟通，获取足够信任，我们才能放心大胆地施展拳脚，为患者提供个体化精准治疗。

介入联合免疫治疗能够协同增效，精准分层和个体化联合治疗是未来发展方向

寇恂医师：我汇报的病例是一例局部晚期肺鳞癌患者，患者咳嗽症状非常严重，影像学检查显示左肺上叶阻塞性肺不张，不张肺组织中肿瘤广泛浸润，需要通过局部治疗，尤其是气道介入治疗来缓解咳嗽症状，提高患者治疗依从性。我们在常规免疫联合化疗的基础上，进行了纤维支气管镜气道介入钬激光和冷冻治疗，大大地缓解了患者的咳嗽症状，肿瘤由T4降期到T3。经多学科讨论，可行手术治疗，但术后复发风险较高。与患者沟通后，选择在免疫联合化疗及抗血管生成治疗的基础上，实施经皮介入碘125 粒子植入治疗。目前患者持续缓解中。

内放射治疗是呼吸介入领域的新技术和新亮点，通过碘125 粒子植入，可以减轻肿瘤负荷，同时暴露肿瘤细胞抗原，增强免疫细胞对肿瘤的浸润和定位，从而提高免疫治疗的效果，这是该病例取得良好疗效的机制。在介免联合的未来发展上，一方面要细分介入治疗的适用人群，包括传统气道介入、经皮介入、经血管介入以及经食道介入的适用人群，为患者选择个体化的介入治疗手段，另一方面要选择个体化的免疫联合介入治疗方案，从而给患者带来更好的获益。