2024 ADA指南再更新！2型糖尿病合并NAFLD诊疗的13项建议

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引言：2024版「美国糖尿病指南」提出糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的13项诊疗建议。

2024年12月11日，2024版《ADA糖尿病诊疗标准》（STANDARDSOF MEDICAL CARE IN DIABETES——2024）于Diabetes Care期刊官网重磅发布。（下文称“2024版ADA指南”）。

GLP-1RA、吡格列酮为治疗首选，建议对所有2型糖尿病和糖尿病前期患者进行NAFLD筛查

「2024版ADA指南」建议对所有2型糖尿病或糖尿病前期成人患者（特别是伴有肥胖或心血管代谢危险因素/已确诊心血管疾病的患者），进行NAFLD筛查和纤维化风险分层（依据FIB-4指数），即使肝酶正常。而对于血浆转氨酶水平持续升高＞6个月且FIB-4指数低的糖尿病或糖尿病前期成人患者，应评估其他原因的肝病。

ADA指出，糖尿病与肝病均为临床常见慢性病，高达70%的2型糖尿病患者受肝脏疾病影响。在糖尿病前期以及肥胖1型糖尿病患者中，肝病也较为常见。NAFLD是糖尿病患者中最常见的肝脏疾病，可导致肝硬化、肝癌，并增加心血管疾病和死亡风险。此外，NASH也是美国2型糖尿病患者肝硬化及肝移植的重要原因。

1.筛查工具

ADA指南建议利用纤维化-4（FIB-4）指数评分作为筛查工具（根据年龄、ALT、AST和血小板计算）。评分≥1.3分被认为是临床显著性纤维化高风险，2.6分以上则为极高风险。（FIB-4指数评分网站：https://www.mdcalc.com/calc/2200/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis）

佛罗里达大学盖恩斯维尔分校内分泌、糖尿病及代谢主任Cusi对此解释道：“我们之所以建议使用FIB-4指数，而不是像ADA过去建议的那样使用肝酶，是因为现在我们知道70%的T2DM患者已经患有脂肪变性，大约五分之一的患者患有纤维化，如果只使用肝酶，将会遗漏大部分患者。”

2.治疗方法——生活方式改变+GLP-1RA或吡格列酮

ADA指出，所有糖尿病或糖尿病前期合并NAFLD的成人患者都应改变生活方式（特别当伴有超重或肥胖时），建议考虑将已证实对NASH有益的GLP-1RA作为减重生活方式干预的辅助治疗。吡格列酮或GLP-1RA是经活检证实的NAFLD合并2型糖尿病成人高血糖的首选治疗药物。胰岛素是成人2型糖尿病失代偿期肝硬化降糖治疗的首选药物。

NAFLD和NASH管理的13项具体建议

➤建议1：建议2型糖尿病或糖尿病前期成人患者（特别是伴有肥胖或心血管代谢危险因素/已确诊心血管疾病的患者），即使肝酶正常，也应筛查/风险分层伴有临床显著纤维化的非酒精性脂肪肝病（定义为中度纤维化至肝硬化），建议通过计算“纤维化-4指数（FIB-4，根据年龄、ALT、AST和血小板计算）”。B

➤建议2：对于血浆转氨酶水平持续升高＞6个月且FIB-4指数低的糖尿病或糖尿病前期成人患者，应评估其他原因的肝病。B

➤建议3：具有不确定或高FIB-4指数的成人2型糖尿病或糖尿病前期患者，应通过瞬时弹性成像测定的肝脏硬度或血液生物标志物增强的肝纤维化进行额外的风险分层。B

➤建议4：结果不确定或者显著肝纤维化（即通过纤维化-4指数、肝硬度测量值或肝纤维化增强）风险高的成人2型糖尿病或糖尿病前期患者应转诊至消化科医师或肝病科医师处接受进一步检查。 推荐采用多学科综合治疗进行长期管理。B

➤建议5：患有2型糖尿病或糖尿病前期的成年人，特别是伴有超重或NAFLD的肥胖者，建议改变生活方式，以促进体重减轻，最好加入结构化的营养计划和体育活动计划，以促进心脏代谢益处（B）和组织学改善。C

➤建议6：对于患有2型糖尿病的成人，尤其是超重或肥胖且患有NAFLD的成人，考虑使用胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂作为生活方式干预的辅助治疗，该激动剂在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）治疗中显示出获益。B

➤建议7：吡格列酮或GLP-1RA是治疗2型糖尿病成人（活检证实为NASH）或采用无创检测具有临床意义的肝纤维化高危人群高血糖的首选药物。A

➤建议8：在2型糖尿病合并NAFLD的成年患者中，可根据临床指征继续使用吡格列酮或GLP-1RA以外的降糖治疗，但缺乏NASH获益证据。

➤建议9：胰岛素是治疗失代偿期肝硬化的成人2型糖尿病患者高血糖的首选药物。C

➤建议10：2型糖尿病合并NAFLD成人患者心血管疾病风险增加。因此，建议对心血管危险因素进行综合管理。B

➤建议11：他汀类药物治疗对2型糖尿病合并NAFLD代偿性肝硬化的成年人是安全的，应根据临床指示启动或继续治疗以降低心血管疾病风险。对于失代偿性肝硬化患者，鉴于安全性和有效性数据有限，应谨慎使用他汀类药物并密切监测。B

➤建议12：对于2型糖尿病合并非酒精性脂肪性乙型肝炎的成人患者，应考虑将代谢手术作为非酒精性脂肪性肝炎的一种治疗选择，以改善心血管结局。B

➤建议13：代谢手术应谨慎用于由非酒精性脂肪性肝病导致的代偿性肝硬化的成人2型糖尿病患者，不建议用于失代偿性肝硬化。B

表1 NAFLD和NASH患者的管理建议

注：CK医学

a，建议所有患者进行规律运动和健康饮食，避免过量饮酒，建议减肥；

b，在GLP-1RA中，司美格鲁肽有NASH和纤维化患者获益的最佳证据；

c，NASH肝硬化患者药物治疗疗效的证据非常有限，应个体化，谨慎使用。

下载指南：http://guide.medlive.cn/guideline/24757

参考资料：American Diabetes Association Professional Practice Committee. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes–2024.Diabetes Care 2024;47（Supplement_1）:S145–S157.https://doi.org/10.2337/dc24-S008