大咖访谈| 余慧青教授：提升基层医疗机构诊疗水平，助力癌痛规范化管理

癌痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者常见的症状之一，严重影响患者的生活质量和治疗效果。规范化的全程管理对临床癌痛治疗至关重要。癌痛全程管理精准能力提升项目是国家卫生健康委能力建设和继续教育中心于2023年9月份正式启动的县域赋能项目，为进一步规范癌痛诊疗，更好地提高培训质量，加强师资队伍的建设，为县域医疗卫生机构相关临床医师提供规范化、标准化、同质化的医学教育资源，规范诊疗服务，全面提升临床医师技能和水平，12月14-15日，由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办的“县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目师资培训班”在北京举行。值此之际，医脉通特邀重庆大学附属肿瘤医院余慧青教授，就癌痛全程管理精准能力提升项目的意义，重庆大学附属肿瘤医院开展的工作以及癌痛辅助用药等相关话题进行分享。

专家简介

余慧青教授

主任医师，硕士研究生导师，肿瘤内科学教研室副主任

重庆英才计划.创新创业领军人才，老年肿瘤科主任，营养科主任

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会常委

中国抗癌协会安宁疗护专委会副主委

中国抗癌协会癌痛整合治疗专委会副主委

中华医学会疼痛学分会癌痛学组副组长

中国抗癌协会肿瘤代谢调节治疗专家协作组副组长

中国抗癌协会老年肿瘤专委会常委

中国肺癌防治联盟重庆分会常委

国家卫健委疼痛质控中心癌痛专家组委员

国家卫健委医管所临床营养项目专家工作组委员

重庆市中西医结合学会老年肿瘤专委会主任委员

重庆市医药生物技术协会癌症康复与姑息治疗专委会主任委员

重庆市医学会肿瘤MDT、流行病学与循证医分会副主委

重庆抗癌协会化疗/肺癌专委会副主委

重庆市营养学会常务理事

医脉通：“县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目”是国家卫生健康委能力建设和继续教育中心于今年9月份正式启动的县域赋能项目。作为项目的重要成员，您认为该项目具有哪些重要意义？为助力县域医疗卫生机构癌痛全程管理，重庆大学附属肿瘤医院已经进行或即将进行哪些工作？

余慧青教授：随着社会的进步和癌痛规范化管理理念的深入，我们在临床中也遇到了一些难题，患者及家属对癌痛精准治疗有了更高的要求。基于这样的临床和社会背景，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心启动了“县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目（PMT项目）”，这具有极大的临床和社会意义。推广癌痛规范化管理，可以让广大基层医生知晓、熟悉、掌握癌痛规范化治疗的药物和基本的介入治疗知识，并应用于临床，惠及广大癌痛患者。

重庆大学附属肿瘤医院经过初评再评答辩等环节成功入选该项目中，成为此次PMT项目的培训基地之一。医院非常重视这项工作，成立了专门的管理组，汇集了肿瘤科、药学部、护理部和麻醉疼痛科等各个专业科室的专家，共同实施这一项目。除此之外，我们医院还在重庆三十多个区县中遴选了5家医院，作为第一批培训项目的基层单位。目前，医院初步的工作计划是将遴选的5家基层医院纳入到癌痛相关的多学科和多中心的临床研究中，争取获得癌痛方面的临床成果。

其实，早在十多年前，我们医院就组织相关科室开展了肿瘤防治“一网一链”工作。目前已有四十多家癌痛相关的医联体，可以实施癌痛患者的双向转诊。5年前，医院又成立了癌痛多学科联合诊治专家小组，每个月开展两次多学科会诊（MDT）。截至目前，已开展700余例癌痛相关MDT，惠及广大基层医院和患者，同时也得到了重庆基层医院相关医务人员的高度认可和好评。

PMT项目、MDT和医联体等癌痛相关工作，在西部地区，包括西北、西南以及云南和贵州等地区均得到了很好地开展，成渝地区还开展了成渝专项卫生适宜技术。在难治性癌痛治疗方面，皮下自控镇痛技术也得到了很好地推广并带来了很好的社会效应。

医脉通：请您分享一下重庆大学附属肿瘤医院开展癌痛MDT的经验。

余慧青教授：癌痛MDT诊疗活动是在院领导、医务科、药学部、科研和教学相关职能部门的领导和同事的大力支持下开展的。其运行模式是：首先，建立相应的诊疗科目，即在医保局和物价局进行规范备案，确定具体的诊疗科目和收费项目；其次，由专家小组确定MDT诊疗活动的具体时间和地点。对于不方便来医院就诊的难治性癌痛患者，还可进行线上远程会诊。

目前，我们团队大约有十多位常驻专家，涉及肿瘤科、老年科、药学部、护理部、营养科、外科及肿瘤外科等。在实际操作过程中，还可以根据患者情况，临时邀请院内或院外知名专家参与。

值得一提的是，我们医院也会邀请患者及其家属参与会诊，以使其更清楚地了解病情，及诊疗方案的具体实施过程，增加患者的信任度、接受度和满意度。

截至目前，癌痛MDT诊疗活动已为众多患者制定了合适的诊疗方案。为了更好地助力癌痛规范化管理，我们还遴选了几十个典型病例编撰成集，该书已由重庆大学出版社出版，获得了广大临床医生的一致好评。

医脉通：晚期疼痛是癌症患者最常见且难以忍受的症状之一，进行有效地镇痛治疗有助于改善患者的生活质量和预后。由于癌痛患者的病因复杂，疼痛较难控制，因此除阿片类药物等常规镇痛药物外，还需要联合辅助镇痛药物，以更好地缓解疼痛。在本次培训班，您进行了《癌痛治疗辅助用药》授课。请您介绍一下，癌痛的辅助镇痛药物有哪些？在用药过程中有哪些注意事项？

余慧青教授：辅助镇痛药物是指作用机制各不相同、原本用于治疗某种疾病，之后发现兼具镇痛作用的一组药物，因此在疼痛治疗中被用于辅助镇痛（辅助阿片类和非阿片类镇痛药物）。辅助镇痛药物的临床应用非常广泛，可用于癌痛治疗的任何一个阶梯，主要包括以下几类：

第一类，抗抑郁药。抗抑郁药主要用于缓解患者的抑郁和焦虑等负性情绪，也可用于癌性神经病理性疼痛和癌性内脏痛治疗。其主要通过镇痛机制：主要是通过抑制脊髓后角去甲肾上腺素（NE）和/或5-羟色胺(5-HT)的再摄取，以及阻断钠离子通道和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，发挥镇痛作用。临床常用的代表药物包括：（1）三环类抗抑郁药（TCAs），如阿米替林等。（2）5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛、度洛西汀等。度洛西汀是被FDA批准的首个用于神经病理性疼痛的药物。（3）选择性5-羟色胺受体抑制剂（SSRIs），如西酞普兰等。（4）四环类抗抑郁药（HCA），如马普替林等。在应用抗抑郁药时，建议单一用药、从小剂量起始逐渐滴定至目标剂量，若患者的疼痛和负性情绪缓解，需要减小药量，应“倒阶梯”逐渐减量，万不可贸然停药。

第二类，抗惊厥药。抗惊厥药主要用于癌性神经病理性疼痛，已应用于临床二十余年，是国内外指南共识推荐的癌性神经病理性疼痛一线辅助用药。其主要通过调节钠离子或钙离子通道，阻断神经元的异位冲动，以达到镇痛作用。根据作用机制，抗惊厥药物可分为两类：（1）钠离子通道阻断剂，如卡马西平和奥卡西平；（2）钙离子通道阻断剂，如加巴喷丁和普瑞巴林。在临床应用时，应注意药物副作用的耐受情况。当患者疼痛缓解需要减少用药剂量时，应根据患者的具体情况逐渐减量，同时配合阿片类药物应用进行个体化地增量或减量，切不可贸然停药。

除此之外，NMDA受体拮抗剂、皮质类固醇激素以及双磷酸盐类药物在临床中的应用也较为广泛，但其具体的应用方法更专业，患者用药可以咨询专业的肿瘤科医生、疼痛科医生或临床药师。