APCH2023 | 权欣教授：射血分数保留心力衰竭的超声影像学特点

会议官网第18届亚太高血压学术会议( APCH 2023 ) 时间：2023/12/15~12/17 地点：上海宝华万豪酒店 进入会议

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一组高度异质性的疾病，患者的心脏收缩功能正常，但舒张功能受损。为了更准确地评估患者的病情和治疗效果，需要采用超声技术进行综合分析。在第18届亚太高血压学术会议(APCH 2023)、2023中国高血压年会、第25届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，来自中国医学科学院阜外医院的权欣教授分享了HFpEF的超声影像学特点。   

在报告时，权教授首先回顾了以左心室射血分数（LVEF）作为主要界定指标的心力衰竭分类：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），LVEF＜40%；在基线状态下，若LVEF＜40%,经过有效治疗后，LVEF较基线水平提高超过10个百分点，且再次测量时LVEF＞40%，则定义为射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF ）；射血分数轻度降低心力衰竭（HFmrEF），EF 40%～49%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF ≥ 50%。

什么是HFpEF？

HFpEF是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末期压力增高而发生的心力衰竭。

HFpEF是一种具有心力衰竭的症状和体征，射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合征。根据病因分型可分为以下五种类型：

➤血管疾病相关HFpEF （HFpEF-1）：与高血压、冠状动脉疾病和冠状动脉微血管功能障碍相关；

➤心肌病相关HFpEF（HFpEF-2 ）：由肥厚型心肌病、浸润性心肌病如心脏淀粉样变和法布雷病等导致；

➤右心和肺动脉疾病相关 HFpEF（HFpEF-3 ）：肺动脉高压、伴或不伴右心室功能障碍导致的HFpEF；

➤心脏瓣膜病和心律失常相关HFpEF（HFpEF-4 ）：心脏瓣膜病和心房颤动导致的HFpEF；’

➤心脏外疾病相关HFpEF（HFpEF-5）：心脏外疾病所导致的HFpEF。心脏外疾病包括：（1）代谢性疾病，如糖尿病、肥胖或代谢综合征；（2）经常导致高输出状态的疾病，如贫血、肝病、甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等；（3）其他疾病，如慢性肾脏病、肿瘤治疗等。

HFpEF的诊断与评估

HFpEF的诊断标准如下：

➤存在心衰症状和体征；

➤左室收缩功能正常或轻度异常，LVEF≥50%；

➤有证据表明左心室充盈压升高（E/e′增大，左心房容积增加，利钠肽水平升高）；

➤排除与HFpEF表现相似的疾病。

目前，对疑似HFpEF患者的评估方法主要包括H₂FPEF评分（表1）和欧洲心脏协会的HFA-PEFF评分流程（表2），结合了临床特征与参数，以鉴别HFpEF和非心源性呼吸困难。需要注意的是，评分低的患者并不能完全排除HFpEF。

表1 H₂FPEF评分

注：总评分最高9分，评分≥6分高度提示HFpEF。

表2 HFA-PEFF评分流程

注：静息状态下无呼吸困难或左心室充盈压升高表现的HFpEF患者，需要进一步行负荷超声心动图或运动状态下有创血流动力学监测。

超声心动图在左室舒张功能评价中的应用

根据美国超声心动图学会指南，射血分数正常的患者，左室舒张功能参数简化要4个主要指标，如下图所示：

图1 左室舒张功能评估流程图

目前对左室射血分数正常的患者，推荐的评估左室舒张功能的指标简化以下为4个：

①二尖瓣e’速度室间隔＜7cm/s，侧壁＜10cm/s

影响e’的血液动力学因素包括左室松弛，弹性势能和充盈压。间隔侧e’<7cm/s，侧壁侧e’<10cm/s，提示松弛减低。

②E/e’平均值＞14

e´可以校正左室松弛受损对二尖瓣E峰流速的影响，并且E/e´比值可用来估测左室充盈压。

E/e´比值＜8通常提示左室充盈压正常，E/e´比值＞14对左室充盈压升高具有高度特异性。

③左房容积指数＞34ml/m²

以体表面积校正后的左房大小，是反映左室舒张功能最直观的指标。

④三尖瓣反流峰值流速＞2.8m/s

TIP:有两项以上指标阴性提示左室舒张功能正常，两项以上阳性提示左室舒张功能不全，如果只有两项阳性，则不能确定舒张功能状态。

根据H₂FPEF评估流程，超声心动图可以评估HFpEF的主要标准和次要标准，包含功能学、形态学等超声参数，当然需要同时结合BNP或NT-proBNP等实验室检查指标。当总评分≥5分，即考虑诊断为HFpEF。

表3 有助于诊断HFpEF的主要标准和次要标准

对于静息状态下，无法准确评价舒张功能的患者，还可以通过运动负荷超声进一步进行补充诊断，主要的参考指标是E/e´比值＞15和（或）三尖瓣反流峰值流速＞2.8m/s。

斑点追踪超声心动图的应用前景

除外上述指标，射血分数轻度或无下降的心力衰竭患者的左心室舒张功能受损、左心室充盈压和心房平均压增加，左房已出现重构。这些改变均可通过斑点追踪技术应用下对心腔心肌活动应变分析获得。左房（LA）功能与左心室功能联系紧密，斑点追踪技术可从左心室收缩期的LA储存功能、舒张早期的管道功能和舒张晚期的泵功能3个侧面评估LA功能的改变。

例如高血压导致心脏靶器官受累后，会引起心脏左室负荷加重，导致室间隔增厚、左室肥厚等现象；通过心脏超声检查可明确诊断室间隔增厚与左室肥厚。通过临床对比发现，高血压患者左心房存在收缩应变相应增加，通道应变和存储应变降低的特点，给超声医生提供了更加深入的影像学参数。

超声心动图总体纵向应变（Global longitudinal strain，GLS）通过测量左室心肌纵向形变，达到以评估局部和整体心肌收缩功能的目的，可以用于鉴别诊断不同类型的左室壁肥厚，虽然目前仍有部分参数处于研究阶段，但极具临床应用前景。

小 结

随着超声心动图技术不断发展，越来越多的超声成像方法与参数被应用于心功能评价，一些指标不在局限于研究，而是真正运用于临床，相信未来还会有更多的有价值参数出现，帮助超声医生进行临床判断。

专家简介

权欣教授

•国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，超声影像中心

•主任医师，医学博士，全国心血管专培医师指导教师

•从事超声诊断工作20余年，擅长左心声学造影、超声心动图定量评估、心脏再同步化评估等。主译论著1部，参编、参译论著近30部，在国内外学术期刊发表论文50余篇

•《中国超声医学杂志》特约审稿专家

•中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会常务委员、副秘书长

•中国心胸血管麻醉学会超声分会委员、副秘书长

•亚太卫生健康协会超声医学分会心脏超声专业委员会副主任委员、秘书长

•中国超声医学工程学会超声心动图分会委员

•海峡两岸医学会超声分会委员

•中国民族卫生协会超声医学分会专委会常务委员

•中国民族卫生协会超声医学分会专委会常务委员

•北京超声医学学会理事

•北京慢性病防治与健康教育研究会超声医学分会秘书长、常务委员等