2024 ADA指南再更新，提出糖尿病患者血压管理11项建议

引言：糖尿病患者血压管理的11项建议。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）——由动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病（CHD）、脑血管疾病或外周动脉疾病（PAD）——是导致糖尿病患者死亡率的主要原因；心力衰竭是导致患者心血管疾病相关死亡的另一个重要原因，患者可能出现广泛的心力衰竭，包括射血分数保留心力衰竭（HFpEF）、射血分数轻度降低心力衰竭（HFmEF）或射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），高血压通常是心力衰竭的前兆。

2024年12月11日，2024版《ADA糖尿病诊疗标准》（STANDARDSOF MEDICAL CARE IN DIABETES——2024）于Diabetes Care期刊官网重磅发布，为糖尿病血压管理提供诊疗建议。

糖尿病患者高血压管理流程图

注：CK医学

*建议使用ACE抑制剂(ACEi)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗患有冠状动脉疾病(CAD)或尿白蛋白与肌酐比值为30–299mg/g的高血压患者，强烈推荐用于尿白蛋白与肌酐比值≥300 mg/g的肌酐患者。* *噻嗪类利尿剂；显示可减少心血管事件的长效药物，如氯噻酮和吲达帕胺是优选的。* * *二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)。BP，血压。

130/80mmHg！建议个体化制定血压控制目标

高血压被定义为收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg，是ASCVD、心力衰竭和微血管并发症的主要危险因素。抗高血压治疗可减少ASCVD事件，心力衰竭和微血管并发症。

➤建议：高血压定义为收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg（根据两次或两次以上测量的平均值）。血压≥180/110mmHg且患有心血管疾病的患者可在一次就诊时被诊断为高血压。

➤建议：对于糖尿病伴高血压患者，应通过共同决策过程个体化设定血压目标，该决策过程应考虑心血管风险、降压药物的潜在不良作用以及患者意愿。如果可以安全地达到治疗目标，建议血压目标设定为<130/80mmHg。

➤建议：在糖尿病伴慢性高血压的孕妇中，开始或调整治疗的血压阈值为140/90 mmHg，这与重度高血压的保守治疗相比，妊娠结局更好，且小于胎龄儿出生体重的风险没有增加。关于最佳下限的数据有限，但对于血压<90/60 mmHg的患者，应减少治疗。建议血压目标值为110–135/85 mmHg，以降低急进性母体高血压（accelerated maternal hypertension）发生的风险。

血压＞150/90mmHg，建议起始联合药物降压治疗

➤建议：对于血压>120/80 mmHg的患者，生活方式干预包括根据需要减轻体重、DASH饮食模式(包括减少钠和增加钾的摄入)、饮酒适度、戒烟和增加体育活动。

➤建议：诊室血压≥130/80 mmHg的患者应起始和调整药物治疗，推荐血压目标< 130/80 mmHg。

➤建议：除生活方式治疗外，经确认的诊室血压≥150/90 mmHg的患者，应迅速起始已证明可减少糖尿病患者的心血管事件的两种药物联合或单片复方药物。

➤建议：高血压治疗应包括经证明可减少糖尿病患者心血管事件的药物类别。ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂是糖尿病和冠心病患者高血压的推荐一线治疗药物。

➤建议：通常需要多种药物治疗来实现血压目标，但不应联合使用ACE抑制剂和血管紧张素受体阻断剂，以及不应联合使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻断剂与直接肾素抑制剂。

➤建议：在血压治疗的最大耐受剂量下，ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂是糖尿病患者高血压伴尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g肌酐或30–299mg/g肌酐的推荐一线治疗药物。如果某个类别不耐受，则应替换另一个类别。

➤建议：对于接受ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)或利尿剂治疗的患者，应在治疗开始后7-14天内监测血清肌酐/估计肾小球滤过率和血清钾水平，之后每年至少检测一次。

顽固性高血压，建议给予MRA

➤建议：对于服用三类降压药物(包括利尿剂)未达到血压目标的高血压患者，应考虑给予MRA治疗。

顽固性高血压，指的是尽管给予生活方式管理加上利尿剂和两种其他具有互补的作用机制的降压药物，且剂量适当，但血压仍≥140/90 mmHg，应排除许多其他情况，包括药物不耐受、白大衣高血压和继发性高血压等。

在现有的ACE抑制剂或ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶钙通道阻滞剂治疗基础上，加入包括螺内酯和依普利酮在内的MRAs，可有效治疗2型糖尿病患者的顽固性高血压。此外，MRAs可减少糖尿病肾病患者的蛋白尿。

然而，在包括ACE抑制剂或ARB的治疗方案中加入MRA可能会增加高钾血症的风险，应定期监测这些患者的血清肌酸酐和钾水平。

下载指南：http://guide.medlive.cn/guideline/24757

参考资料：American Diabetes Association Professional Practice Committee. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes–2024. Diabetes Care 2024;47（Supplement_1）:S179–S218.https://doi.org/10.2337/dc24-S010