赵舒霖教授：精准先行，基于组学的分型理念助力胰腺癌精准治疗

2023年12月2日，“2023瑞金胰腺肿瘤年会暨长三角胰腺肿瘤联盟年会”于上海线下联动线上直播召开，多位专家教授针对胰腺癌的外科治疗、影像学和基因检测技术、分期和分子分型，以及领域研究进展等进行专题汇报。医脉通有幸邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院赵舒霖教授，分享基于组学的胰腺癌分型理念，并展望ctDNA等新技术的应用前景。

医脉通：胰腺癌的异质性较强，合理的分型标准是患者接受精准治疗的重要前提。目前胰腺癌的分型主要基于影像学，您在大会报告中提出了基于组学的分型理念，可否请您介绍一下该分型理念与现行分型的差异所在？

赵舒霖教授：当前胰腺癌的诊疗策略是以传统影像学为基础进行临床评估和临床分期，在医疗水平飞速发展的时代，以高通量测序为代表的分子检测技术在临床广泛应用，我们希望用更加精准的方法治疗胰腺癌，因此提出了用“分子分型来进行胰腺癌的精准治疗”的理念。

 既往胰腺癌的分型一般为定性分型，将患者分为五大类。但胰腺癌异质性较强，此类分型方法具有局限性，无法精准描绘肿瘤特性。基于组学的分型理念，进行肿瘤的定量分型，并在此基础上重新建立了一个预后模型。此外，作为临床医生，我们接触的更多是患者。因此，我们不仅在分子水平建立模型，也在此分型系统中加入了患者的病理学和手术学等指标，以期使分型更为精准。

胰腺癌分型发展至今，主要用于判断患者的预后。对于胰腺癌的治疗，全球科学家都在进行相应临床研究。在此背景下，我们也利用现有组学和治疗等信息开展一些前瞻性的研究，从而指导临床，为患者选择更有效的治疗方案，避免患者在一线治疗失败、疾病进展且身体状况较差的情况下，无法接受后续的治疗方案，期望能够综合改善胰腺癌患者的预后。

医脉通：在结直肠癌的预后评估中，ctDNA技术已经得到了广泛认可，您认为ctDNA技术在基于组学的胰腺癌分型中的应用场景如何？

赵舒霖教授：除组织的分子分型外，液体的组学信息也是胰腺癌诊疗过程中非常有效的检测手段。在结直肠癌中，ctDNA可以指导患者化疗等治疗的时机，并且在胰腺癌中也面临着类似的情况。在可切除的胰腺癌患者中，约20%的患者可检测到ctDNA，且这些患者在术后肿瘤进展较快，易出现肝转移。尽管这些患者在术前进行影像学检查时未观察到明确的转移灶，但基于ctDNA检测结果，可以提示肿瘤处于全身转移的状态。对于这部分患者，尽管临床分期是可切除，我们还应考虑进行新辅助化疗，从而将肿瘤控制在局部状态。

此外有研究指出，胰腺癌术后淋巴结为阴性的患者，常规给予辅助化疗，患者并无获益。因此正如ctDNA在肠癌中的应用一样，我们是否可以考虑对这些患者进行ctDNA动态监测，在某个时间点给予化疗，从而改善患者的治疗结果，减少患者遭受化疗的毒副作用，使患者获得更高的生活质量。

医脉通：免疫治疗开创了肿瘤诊疗的新格局，但目前胰腺癌的系统治疗仍然以化疗为主。在您看来，基于组学的胰腺癌分型可以为免疫治疗的开展提供怎样的助力？哪些与免疫治疗相关的胰腺癌生物分子标志物值得进一步探索？

赵舒霖教授：胰腺癌的免疫治疗目前仍在探索中，仅不超过5%的胰腺癌患者才值得尝试以PD-1为代表的免疫治疗。从广泛的胰腺癌来讲，PD-1或CTLA-4抑制剂的治疗均未取得良好获益。我们中心目前也在进一步尝试做基于免疫治疗的个体化治疗方案，比较有代表性的是mRNA疫苗。mRNA疫苗是基于组织的测序结果去寻找新生抗原，在原位肿瘤中，疫苗识别抗原的效果较好，但在转移性肿瘤的患者中，mRNA疫苗不一定能充分反映肿瘤的全身状态。在此背景下，我们同事在讨论探索，能否尝试以ctDNA作为设计疫苗的依据。ctDNA存在于血液循环中，无论检测标本是肿瘤的哪个部分，ctDNA的片段都可能在血管里被捕捉到，从而更全面的反映突变状态。此外在结直肠癌的报道中我们也看到，ctDNA中的突变比组织中的突变更易被全面检测到，这对于疫苗来讲，也可能是一个更好的选择。