大咖访谈| 孙竞教授：个体化和共同决策原则奠定治疗基础，长效TPO-RA罗普司亭为ITP患者带来更多选择

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。国外报道的成人ITP年发病率为（2～10）/10万^[1]。ITP患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关，计数在（20-50）×10⁹/L时，轻度外伤即可引起出血，血小板数＜20×10⁹/L时有严重出血的风险^[2]。

新药时代，ITP的治疗目标是快速提升血小板计数并长期维持血小板计数稳定。目前一线治疗药物主要为糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIg），但部分患者激素治疗无效或复发。血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）凭借其高效、快速升板的优势为ITP患者提供了有效选择。罗普司亭作为第二代长效TPO-RA，经研究证实可迅速升高ITP患者的血小板计数，且耐受性良好。基于此，医脉通特邀南方医科大学南方医院孙竞教授就ITP的治疗原则、TPO-RA的有效性以及患者管理等方面进行分享。

医脉通：ITP虽是一种“良性”的血小板减少疾病，但严重血小板减少时可导致患者的重要器官出血甚至导致死亡，其治疗既不可疏忽也不可过度。在您看来，临床实践中ITP的治疗应如何把握这个“度”呢？

孙竞 教授  ITP虽是一种良性疾病，但国外的一项生活质量调查研究显示，ITP患者的健康相关生活质量低于恶性肿瘤患者^[3]。临床实践中ITP的治疗应注意以下几点：
第一，遵循个体化和医患共同决策原则。ITP发病机制复杂且具有异质性，治疗靶点众多，目前已有多种不同作用机制的ITP治疗药物进入市场或临床试验。临床医生应充分认识到ITP的异质性，并对患者进行个体化的综合评估，制定出最合适的治疗策略。另外，大部分成人ITP会进入慢性ITP阶段，常需长期治疗。因此，需要根据用药便捷性（给药方式、用药频率、是否支持在家用药）、患者的生活习惯和经济状况、知识水平等，让患者在医疗过程中参与治疗方案的选择，以提高治疗依从性和治疗效果。个体化和患者参与治疗决策的治疗原则被写进了《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》，这体现了该原则的重要性，有利于避免人为因素所导致的治疗过度与不足。

第二，强化患者对治疗理念的认识。严重的血小板减少可导致致命性出血，因对疾病的担忧，患者长期处于焦虑状态，血小板水平的反复波动加重了这种不良情绪。此外，血小板减少时患者常有疲乏症状，体力活动受到限制，生活质量受到严重影响。在这些情况下，患者可能会追求过度治疗，以达到正常且稳定的血小板水平，而过度的药物治疗可能增加不良事件的发生，进一步降低患者的生活质量。还有一部分患者因ITP难以治愈，态度消极，治疗依从性差甚至放弃治疗。临床医生可采取相关措施提高患者对ITP的认知程度，让其了解疾病的治疗原则和理念，以实现更合理的治疗。

第三，加强患者教育。医护人员可通过患者健康教育活动向患者科普ITP出血风险因素，提高患者对出血风险的识别能力、对就医的配合度，从而使疾病得到有效控制。

总体而言，个体化和医患共同决策治疗、患者健康教育是平衡ITP治疗过度与不足的重要措施，有利于改善治疗效果，提升医疗服务质量。

医脉通：创新药时代，ITP的治疗取得了一定突破，患者的血小板计数得以迅速提升。能否请您结合研究进展，谈谈ITP的药物治疗？目前临床实践中最大的痛点和难点在哪？

孙竞 教授    大部分ITP患者的血小板计数未达正常水平，或用药时血小板计数恢复正常但停药后下降。ITP的药物治疗是患者和医生（尤其是基层医生）共同关注的问题，其治疗痛点和难点主要包括：严重血小板减少时患者的出血风险高，需要迅速提升血小板计数；临床实践中需要长期有效或停药后仍然有效的治疗药物。

糖皮质激素是常用的一线治疗药物，鉴于其不良反应如高血糖、骨质疏松、感染等，通常建议激素使用时间不超过2个月。该药便宜有效，初始应答率为70%-80%^[4]，然而长期应答率较低（尤其是成人ITP患者），只有20%-30%的患者应用激素后获得长期缓解。另一种一线药物IVIg价格较贵，每次使用后疗效维持时间通常仅3-4周，大多数患者无法承受多次使用IVIg的经济负担。

近年来，ITP的治疗药物层出不穷，不同给药频率、给药形式的TPO-RA丰富了ITP的治疗选择。TPO-RA（例如罗普司亭、艾曲泊帕等）相关的药物临床试验证明总体应答率可达75%，持续应答率（6个月）可达30%-65%^[5]。

此外，仍有一部分ITP患者对所有治疗药物均应答不佳，血小板持续偏低，无法获得疾病缓解。ITP发病机制复杂，现有药物的作用靶点不能完全覆盖所有的致病靶点，临床未能达成精准治疗，多数患者无法维持长期疗效。希望未来相关研究者能从ITP发病机制方面寻得突破，研发更多作用靶点的药物，并探索不同作用机制药物联合的有效性，来帮助更多患者实现长期应答。

医脉通：作为治疗血小板减少的药物，创新、长效TPO-RA罗普司亭的升板疗效得到了III期临床研究的验证。基于已经开展的临床研究和临床经验，能否请您谈谈罗普司亭为ITP患者带来了怎样的获益？

孙竞 教授   罗普司亭是全球首个长效TPO-RA，经皮下注射给药，相较于口服药物，其不受食物影响，而且较低的给药频率（一周一次）也提高了用药便捷性。

在疗效方面，罗普司亭具有多种优势。首先，罗普司亭起效迅速，早期应答率较高。一项日本的随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究显示^[6]，罗普司亭治疗成人ITP患者1周后，血小板应答率达77%，2周后高达91%。其次，罗普司亭激活的下游信号通路较多，可实现长期应答，并实现TPO-RA减停后持续应答。欧洲一项前瞻性观察性研究^[7]纳入接受罗普司亭治疗的成人ITP患者，在2年观察期间，中位血小板计数在罗普司亭治疗2周后上升，随后长期保持在50×10⁹/L以上。西班牙的一项多中心回顾性观察研究显示^[8]，在接受罗普司亭（中位用药时间26.1个月）、艾曲泊帕（中位用药时间38.6个月）治疗的ITP患者中，分别有51.3%、24.4%成功停药，维持血小板＞50×10⁹/L。此外，不同TPO-RA之间可以相互转换用药，其他TPO-RA疗效不佳时转换成罗普司亭仍然有效，一项回顾性研究显示，80%对艾曲泊帕无应答的患者转换成罗普司亭治疗后可实现应答^[9]。

不仅如此，罗普司亭的肝损伤风险较低，临床用药顾虑会更少，在众多优势下，罗普司亭有利于提高患者的治疗依从性，实现疾病长期管理。 

医脉通：除了选择合适的治疗药物之外，洞悉患者需求，做好患者管理也是ITP规范化诊疗的关键一步。能否请您分享一下患者管理经验呢？

孙竞 教授   一方面，每种治疗药物的有效率不是100%，部分ITP患者需要接受多种药物联合治疗。另一方面，患者管理是ITP规范化管理、长期慢病管理中的重要一环，做好患者管理有利于发挥药物的最大疗效，提升医生治疗水平。患者管理要点如下：
首先，应基于个体化原则，鼓励患者参与治疗决策。患者的年龄、价值偏好、经济负担以及药物的价格和用药便捷性等都会影响患者对药物的选择。因此，医生需要与患者商量，与患者共同制定治疗策略。

其次，应缓解患者的焦虑情绪。ITP患者常受焦虑的困扰和影响，医生应给予患者更多心理疏通。一般而言，血小板计数＞30×10⁹/L时，患者较少发生危及生命的出血事件，因此无需过度追求正常的血小板计数（＞100×10⁹/L）。临床实践中可根据患者病情，制定合理的、较为宽松的血小板达成目标，并与患者积极沟通，从而解除和减轻患者的焦虑情绪。

再次，定期评估病情。ITP的病程短则数月，长则数十年，患者可能会出现新的临床表现，病情反复。此外，药物的疗效和安全性也需要到医院通过医生问诊和实验室检查等来确认。值得注意的是，部分疾病（例如系统性红斑狼疮、血液系统肿瘤等）早期也可表现为血小板减少，患者初诊时可能被误诊为ITP，经治多年才最终确诊。因此，临床医生要求患者定期随访，以及时发现病情变化并处理并发症，必要时调整诊断、调整治疗策略。

最后，患者应调整生活方式。ITP患者应了解血小板减少症的注意事项，避免感染如新型冠状病毒感染、重体力活动和工作等。同时，患者应了解ITP领域的研究进展，包括新的治疗药物、新型检查手段等，以更新自己对疾病的态度，这样才能在完全治愈ITP之前活出正常或接近正常的人生。 

孙竞 教授

南方医科大学南方医院血液科教授，主任医师

中华造血干细胞移植库专家委员会委员

中国抗癌协会血液肿瘤分会移植与细胞治疗学组委员

中华医学会罕见病分会委员

中华医学会血液学分会止血血栓学组委员

广东省药学会罕见病专委会主委

广东省医师协会血液科分会副主委/出凝血学组组长

广东省医学会血液学分会常委/出凝血学组组长

广州抗癌协会血液肿瘤分会主委