北大医院程渊：让生命的拼图更完整

作为一名专业方向为肺癌诊疗的呼吸和危重症医学科医生，近年来我明显感受到，呼吸科医生的“朋友圈”越来越大，由呼吸科牵头搭起的多学科讨论的“圆桌”也越来越多。

为什么这么说？当下，呼吸科疾病谱发生了很多变化，肿瘤疾病成为呼吸科涉及的重要病种。肺癌是一种呼吸系统肿瘤，非常容易引起并发症。在接受抗肿瘤治疗过程中，患者容易出现肺损伤等事件。因此，肺癌的全程管理尤为重要。随着患者生存时间越来越长，相较其他科室，呼吸科在疾病的全程管理方面的经验更为丰富。

在呼吸科医生的诊桌前，常有很多最终被查实为肺癌的患者。在诊断方面，呼吸科医生可以获取呼吸内镜小标本，有利于病理科医生进行病理分型及分子分型，指导精准治疗。在治疗方面，呼吸科医生可通过支架、介入等多种手段，处理肺栓塞、感染等并发症。而晚期重症肺癌患者，则更需要呼吸科的呼吸内镜介入、肿瘤血栓诊疗、呼吸重症技术等作为支持。

人体肺部是很多原发疾病发展到终末期最易累及的器官。专科医生的主要职责是为患者提供精准的药物、手术治疗，对疾病进行精细化管理。而在他们身后，呼吸和危重症医学团队的职责是扛起对肺部的生命支撑的重任。

临床中，我们和其他专科同事在实践中一次次“确认眼神”，并慢慢形成默契：如果患者在治疗中发生单个专科无法解决的不良反应，引发重症，就由呼吸科“接棒”，综合利用监护及抢救手段先保证患者“活下来”，再牵头各专科进行多学科诊疗——协作的“圆桌”搭在哪、什么时候搭不是最重要的，重要的是，多学科团队如何用最快捷、高效的方式解决患者的复杂问题。

2021年8月，我参与第七批医疗人才“组团式”援藏工作，担任西藏自治区人民医院呼吸和危重症医学科主任。到达雪域高原后，我们很快发现，虽然西藏地区没有准确的肺癌流行病学数据，但临床上肺癌患者很多，医疗服务的需求量很大。

3个月后，一场汇聚了来自呼吸与危重症医学科、肿瘤内科、胸外科、介入科、影像科、病理科等科室专家的肺癌多学科协作诊疗团队启动会在自治区人民医院召开，西藏的肺癌患者多了一批“智囊团”。

这些年，随着医学技术的进步，肺癌诊疗领域也日新月异。近年来，在国家一系列政策支持下，西藏地区医疗服务能力、硬件设施配备和医疗机构的管理水平均不断提升，但仍存在诊疗不规范和理念不到位的情况。

为了让西藏的患者得到最专业的救治，同时以肺癌为抓手，带动当地多个专科的快速发展，自治区人民医院呼吸与危重症医学科牵头创立了这个肺癌多学科协作诊疗团队。在这个“智囊团”中，每位援藏专家都有来自支援医院强大的医疗团队做后盾，我们希望和当地专家一起形成制度和长效机制，为患者提供最适宜的治疗方案。

在受援医院开展MDT（多学科诊疗），对我们大多数人来说都是一次全新尝试。如何落地，如何让极其繁忙且可能正在支援、受援医院两地奔波的专家充分、高效地参与协作？这是摆在我们面前的问题。

记得第一次正式进行MDT讨论时，我们的会议议程仅是一张简陋的文档，上面写着寥寥数字。随着协作的开展越来越规范、内涵越来越丰富，大家很快摸索出适合受援医院的MDT模式。除了针对复杂病例日常开展讨论，我们还会定期举办多学科学术讲座。线上、线下，大范围、小团队，MDT的形式不拘一格，我们也会随时根据患者的需求改变讨论议题——一切为了患者获益最大化。

部分西藏肺癌MDT专家合影，前排正中为程渊

除此之外，由援藏专家和受援地医务人员共同参与的MDT，也在很大程度上为培养受援地医疗人才、提升当地诊疗规范水平发挥重要作用。

我们曾接诊一位39岁的男性患者。根据临床检查和影像资料，患者表现为典型的肺泡蛋白沉积症，是一种呼吸科比较罕见的疾病。但在病理检查后，结果却出乎意料地显示为阴性。

综合患者临床的一系列症状，呼吸科、影像科等团队仍然倾向之前的判断。当时，北京协和医院的援藏病理科专家远在北京，我们结合线上、线下形式进行了多学科讨论。然而从检查结果来看，病理科专家仍然给出了阴性的结果。

这一病例未能明确诊断，我们很多人都不甘心，事后对所有可能性进行逐一排除，最终认为，有可能是病理染色操作不规范导致了结果偏差。于是，援藏病理科专家在返回藏区后，手把手地帮助当地医务人员进行技术改进。巧的是，没过多久，我们又遇到了几乎同样的病例。而这次的结果终于让我们放下了心里的石头——我们确诊并治疗了西藏地区第一例肺泡蛋白沉积症，并进行了首例全肺灌洗术。

当今，免疫治疗被广泛应用在临床中。免疫治疗是指在患者机体免疫低下或亢进状态下，人为增强或抑制机体免疫功能以治疗疾病的方法。自2018年底引入我国以来，免疫治疗正在越来越深刻地影响着肿瘤治疗等领域。

但免疫治疗给患者带来可观治愈效果的同时，也可能会引发不良反应。与以往的手术、化疗、放疗和靶向治疗不同，免疫治疗针对的靶标不是特定的细胞和组织，而是人体自身的免疫系统。因此，就像极其偶发的疫苗不良反应现象一样，免疫治疗的副作用可能会作用于人体各个器官。因此，这个难题必须联合多学科团队一起研究、攻克。

2019年9月，免疫治疗在我国还处于发展初期，我们牵头在北大医院成立了irAE（免疫治疗相关不良反应）多学科团队。刚开始，大家都对免疫治疗缺乏深入了解，就先用“盲人摸象”的方式，由各专科对碰到的病例进行分析、总结。在每月一次的多学科强化学习持续下去后，免疫治疗对全身系统造成不良反应的画面在大家心中越来越清晰和完整，irAE多学科团队牵头将其细化成管理规范，落实在每一位患者的诊疗中。

记得科室曾收治一位83岁的晚期非小细胞癌患者。患者各项情况都较差，不适合化疗，只适合单独进行免疫治疗。治疗开展2天后，患者突然出现胸痛和呼吸困难，血压低，造影结果显示严重心梗。我们立刻配合心内科团队为患者进行介入治疗，患者的生命危机被及时解除。

与此同时，我们也观察到，此前为患者应用的免疫治疗确实取得了成效，肿瘤明显缩小了。但免疫治疗效果越好，不良反应可能也越强。这种时候，虽然我们知道原定方案一定可以慢慢消解患者体内的肿瘤，但在有可能危及生命的不良反应的“阴影”下，多学科团队必须在不同治疗方案间审慎地进行平衡。

要平衡，也要为患者提供选择。肺结节是常见的肺部影像学特征，也是肺癌的早期信号。许多患者一旦发现肺结节，就仿佛背上了“不定时炸弹”，不查CT担心结节进展，频繁复查CT又担心辐射危害。基于此，我们联合胸外科等团队经过一系列审查和评估，围绕肺结节设计整套规范筛查工具，制定风险判别标准和监测诊疗策略，为患者提供专业的判断和建议，让大批低风险患者避免频繁的放射性检查和诊断性有创手术，减轻负担。

在临床实践中，每种疑难病例可能都是一幅杂乱的拼图，来自各专科的医生就是拼就各板块的解题者。随着专科团队多学科视野的扩充，更多科研转化的创新成果也被催生出来，这样，生命的拼图才能被更好地拼合在一起。