年度进展 | 令狐恩强教授：2023年度消化内镜领域的应用进展盘点

令狐恩强教授

经口胆胰管镜的成功研发使得针对胆胰管疾病直视下超级微创诊疗成为现实，并在近半个世纪以来得到持续发展。在诊断及治疗方面，经口胆胰管镜技术使得不明原因的胆胰管异常（图1）、困难胆管结石及胰管结石、Mirizzi综合征、妊娠期胆管结石、肝移植术后胆管狭窄、恶性胆管病变、胆管出血、胆胰管异物、导管内乳头状黏液腺瘤等诸多患者在临床治疗中获益。

鉴于我国在胆胰直视超级微创诊疗领域取得的长足进步，中华医学会消化内镜学分会于2023年11月发布《中国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术共识意见（2023版，北京）》，旨在规范我国经口胆胰管镜超级微创诊疗技术。经口胆胰管镜直视下操作为诸多胆胰系统疾病的临床诊治提供了新途径与新视角，并使得患者受益。在超级微创理念的指引下，随着相关器械设备的研发与提升，相信经口胆胰管镜直视下诊疗技术将会不断发展与进步。

图1 胆道子镜下不明原因胆道狭窄内镜下鉴别诊断特征

LAMS支架如同一座沟通内科与外科的新桥梁，通过穿刺通道拓宽了消化内镜的治疗领域，推动着消化内镜“超级微创”时代的发展。

2023年11月《美国胃肠病杂志》（Am J Gastroenterol）发布了“International Consensus Recommendations for Safe Use of LAMS for On- and Off-label Indications Using a Modified Delphi Process”，旨在制定安全使用LAMS支架的国际共识意见。共识内容包括一般性安全措施、胰周积液(PFC)、胆道引流（EUS-BD）、胆囊引流（EUS-GBD）、胃肠造口术（EUS-GE）和内镜临时胃通路（GATE）等，国际专家在最佳路径、LAMS尺寸选择、多普勒、测距、抗生素选择、不良事件管理等方面达成了共识。

随着超级微创理念的深入人心，超级微创手术（SMIS）在国内外得到广泛的临床推广和应用，但针对该类手术的创面预处理和抗生素应用尚无统一的共识意见。

中华医学会消化内镜学分会于2023年5月发布了《消化内镜超级微创手术创面预处理与抗生素应用专家共识（2023，北京）》，制定了关于消化内镜SMIS自然腔道、隧道通道、穿刺通道、多腔隙通道四条手术通道下手术创面预处理与抗生素应用的原则。建议内镜医生在SMIS的临床实践中充分考虑不同手术通道的特点,选择不同的创面预处理和抗生素应用方法。同时制定隔离措施、严格消毒内镜、使用一次性无菌器械，以最大程度降低感染发生率。另因多腔隙通道涉及微创外科领域，还应同时遵循外科相关操作流程。

我国是食管鳞癌高发国家，提高其早期诊断率对改善患者预后具有重要意义。消化内镜检查是筛查早期食管鳞癌的重要手段，但因早期食管鳞癌的内镜特征细微、医生的识别能力参差不齐和疲劳因素等，食管鳞癌仍存在相当比例的漏诊。

四川大学华西医院利用其开发的AI系统，使用白光内镜和非放大NBI检测浅表食管鳞状细胞癌和癌前病变，多中心评估AI系统在真实临床环境中的辅助诊断性能，在《柳叶刀·胃肠病学与肝脏病学》（Lancet Gastroenterol Hepatol）发表了国际上食管早癌人工智能辅助诊断最大宗例数的报道。研究揭示了团队构建的AI系统辅助内镜检查可显著提高早期食管鳞癌的检出率，具有减少病变被漏诊的潜力，并具有良好的安全性。

食管鳞癌和胃食管结合部腺癌临床预后差，80%以上的患者在确诊时肿瘤已进展至中晚期。因此需要在无症状的高风险人群中大力推行筛查以实现早期诊断。目前我国内镜诊疗资源配置相对庞大的人口基数仍然不充足，研发一种简便、高效的内镜前初筛手段迫在眉睫。

海军军医大学第一附属医院团队受传统拉网细胞学启发，改良了食管细胞采集器，利用海绵样高分子材料，每例受检者可富集超过600万个食管细胞，并结合液基细胞学制片、全视野玻片图像数字化、人工智能辅助诊断等新技术，将食管脱落细胞学的准确度和患者接受度提升至新水平。此项研究有效解决了长期以来食管和胃食管结合部癌缺乏筛查方法的难题，可以使更多患者实现早诊早治。

ERCP是消化内镜领域的困难手术之一，胆总管结石的数量和大小、远端胆总管的成角和直径是影响手术取石难度的主要因素，对上述因素进行分析和分层，可以确保内镜医生更准确地预测取石的难度，从而采取更合适的治疗方式。

武汉大学人民医院团队开发了一种AI辅助系统用于评估、评分和分类ERCP胆总管取石的技术难度，系统性地实现定量评估，基于胆管造影图像自动测量结石大小和远端胆总管及十二指肠镜的直径，分析了取石难易程度，帮助内镜医师选择合适的手术器械和精准的手术方案，最大限度地降低ERCP取石的相关风险。目前团队已成功通过该AI辅助系统完成多中心研究。

内镜下全层切除术（EFTR）是治疗胃肠道间质瘤的传统方法。EFTR中缺损闭合在全层切除术之后进行，因此通常会导致气腹等并发症，而且对于较大的胃肠道间质瘤，EFTR耗时长且操作困难。

笔者团队发明一种基于超级微创理念的新型封堵技术，利用其切除较大的胃肠道间质瘤。在技术研究中，团队通过改良EFTR，同时进行全层切除和闭合缺损，直到病变完全切除，有效避免了气腹等并发症。具体的手术流程如图2。

图2 改良内镜下全层切除术切除胃间质瘤的手术流程

单纯内镜下ESD能完整切除病灶，保留正常解剖结构及生理功能，但无法清扫周围淋巴结；单纯腹腔镜能完整切除病灶并且彻底清扫淋巴结，但其切除范围和对生理功能的影响与传统开腹手术一致，严重影响患者术后生活质量，还存在着各种并发症。双镜联合是内镜超级微创手术多腔隙通道的主要实现方法。传统的双镜联合包括LAET（EMR或ESD+腔镜辅助或处理并发症）及EALT（内镜定位+腔镜切除）。

陆军军医大学第一附属医院团队提出新型内镜腹腔镜联合手术（NCELS），术式为内镜切除病灶+腹腔镜清扫淋巴结，扬长避短，不仅保证了癌肿病灶的精准切除及可能转移淋巴结的清扫，还保留了解剖结构和生理功能。研究显示其适应证包括早期胃癌及部分T2胃癌。相比传统的微创术式或传统双镜联合术式，NCELS更加微创，且并发症少，保留了正常消化道的结构及生理功能。

Hot-Axios系统将带电烧灼的入路导管与治疗性Axios系统整合在一起，实现无器械交换的快捷手术，相较传统LAMS支架，在其保留管径大、防移位等优势的前提下，省去穿刺、孔道扩张等步骤，进一步减少消化道液渗漏的风险。

中国医科大学盛京医院团队进行了一项国内多中心30例胰周液体积聚（PFCs）患者的前瞻研究，以评估Hot-Axios系统的安全性和有效性。研究表明，Hot-Axios系统的技术成功率100%，临床成功率93.3%；并发症发生率46.7%（治疗一周内均痊愈），堵塞率10%，移位率6.7%，证明使用Hot-Axios系统在EUS引导下引流PFCs是安全有效的。

电刺激可以模拟调节胃肠道功能，具有良好的临床应用前景，尤其针对药物治疗无效的胃食管反流病、胃轻瘫等疾病。然而传统的电刺激装置需要有创植入，不仅手术难度较大，而且感染和继发性损伤的风险也较高。

我国香港中文大学研究团队发明了一种无线供电可变形食管支架，可实现以无创方式无线刺激食管下括约肌来增加压力（图3）。该支架由一个填充有共晶镓铟合金(EGaIn)的弹性接收器天线、一个超弹性镍钛合金骨架和一个可拉伸的脉冲发生器组成，可共同实现 150% 的轴向伸长和 50% 的径向压缩，以便经口通过狭窄的食道进行递送。同时，该顺应性支架适应食道的动态环境，可以通过深层组织无线获取能量。团队目前已经使用猪模型通过该支架在体内实现连续电刺激，显著增加食管下括约肌的压力。该电子支架为消化道的生物电子治疗提供了一个无创平台。

图3 无线供电可变形电子支架示意图

内镜医生一直希望能实现内镜下实时高分辨率内镜成像，从而实现内镜诊断和离体病理诊断的完美匹配。超分辨率显微镜以其超越亚细胞级别的空间分辨率，为生命科学领域带来了革命性突破。然而超分辨率显微镜在内镜狭窄通道中应用面临的一个挑战就是如何稳定地实现在体超分辨内镜成像。

浙江大学团队提出空间频率追踪自适应信标光场编码方法，将单状态的追踪速度从分钟量级提升到毫秒量级，解决了多模光纤运动过程模式失稳对成像扰动的难题，同时提出移频与微分混合模式调控方法，实现了世界上最长距离的单根多模光纤的无透镜超分辨动态成像(λ/3NA)。该研究使得多模光纤在狭窄管腔内或实体器官组织中的成像更加可靠和准确。

现有消化内镜仅能观察浅层微血管结构，但不具备血氧饱和度、血流速度等功能信息的获取能力，难以满足更高层次消化道疾病诊断的临床需求。

暨南大学团队开发了一种小型化、高灵敏度、新型内镜技术，不仅能以高空间分辨率获得血管结构，还能实时监测疾病状态下血氧饱和度分布的变化过程，为消化道微循环监测提供了一种新的影像学手段。该内镜的成像探头直径为2毫米（内含两根光纤），用于引导脉冲激光和探测生物组织的超声信号，而且还具有极好的抗干扰能力。该技术目前已在动物试验中得到验证。

目前吞咽型胶囊内镜难以实时定位追踪，传统基于电磁场的跟踪方法具有较高的风险，且空间分辨率较低。在消化道监测的背景下，现有系统无法同时满足高视场、场发生器的平面度和效率、材料安全性、无线操作、小型化、高时空分辨率、实时数据自动分析和可扩展性等要求。

美国加州理工学院团队设计了一款具有毫米级空间分辨率的，用于实时定位和跟踪胃肠道内的无线微设备的感知平台（见图5）。该平台的原理为使用高效平面线圈在所需的FOV中创建3D磁场梯度，实现对每个空间点进行唯一编码。未来该平台凭借其良好的扩展性能，可用于消化道动力的定量评估、监测消化道pH值和温度、消化道精准定位干预和药物的精准递送等。

EUS属于侵入性检查，一直以来在消化道及周围脏器的病变诊断方面具有很高的价值，但其一般依赖于经验丰富的内镜医生，且术后患者有较大不适感。

海军军医大学第一附属医院团队开发了一种新型超声胶囊内镜（USCE），将白光成像和超声成像的方式融合于胶囊之中，以获取食管浅表和黏膜下的信息。研究纳入10名健康志愿者和10例EUS下食管病变患者，USCE的整体技术成功率95%（1例患者未能吞咽胶囊），且未观察到不良事件。对于健康志愿者，在USCE和EUS下，正常食管壁的超声图像均可显示7层结构；对于9例患者，在USCE下可以清楚地识别食管病变的特征，USCE的推定诊断与EUS的诊断一致。大多数参与者更喜欢USCE而不是EUS。以上证明了USCE在获取食管黏膜和黏膜下信息方面的可行性和安全性，具有广泛的临床应用价值，同时这也是此类胶囊内镜在人体的首次试验。