学术速递 | 杨培增教授：优化诊断流程，实现葡萄膜炎精准诊断

杨培增   刘慧

重庆医科大学附属第一医院眼科, 重庆 400016

通信作者：杨培增, Email: peizengycmu@126.com

引用本文：杨培增， 刘慧. 优化诊断流程，实现葡萄膜炎精准诊断. 中华眼底病杂志, 2024, 40(1): 4-7. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240108-00009

葡萄膜炎是累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的一组炎症性疾病，其病因复杂、种类繁多、治疗方法多样且缺乏恒定性，一些患者因未及时诊治可出现视力下降甚至丧失。此类疾病的致盲多为不可治盲，且多发于中青年，因此，在致盲眼病中占重要地位，已引起全世界的关注与重视。随着精准医疗的不断发展，临床医生在疾病诊断方面将面临新的问题与挑战，需要进一步深入研究，探索更优化、更高效的诊断流程及方法，提高我国葡萄膜炎的诊断水平。

葡萄膜炎病因复杂、种类繁多，据我们对15 373例患者的分析，葡萄膜炎有50种类型之多[1]。综合文献报道的结果，葡萄膜炎病因和类型有100余种[2-4]。不少类型缺乏诊断“金标准”，因此，在临床上作出正确诊断并非易事。从某种意义上而言，葡萄膜炎的诊断是一系统工程，全方位、多维度、深层次认识其病史、临床特征、合并全身性疾病等，选择合适的辅助检查，根据临床需要进行相应的实验室检查，对葡萄膜炎病因和类型诊断具有重要意义。

葡萄膜炎是一组累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症性疾病，由于其初发部位及累及组织不同，在临床上有多种类型，充分认识其复杂性与多样性对于明确诊断具有重要意义。葡萄膜炎的复杂性主要表现为三个方面[5]：一是临床表现的复杂性，根据累及组织不同，分为前节炎症和后节炎症，如虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎、视网膜脉络膜炎、脉络膜视网膜炎等；根据炎症性质，又分为肉芽肿性炎和非肉芽肿性炎，还要注意一些类型在疾病不同时期可表现为不同性质的炎症；根据患者病程，可分为急性炎症和慢性炎症，但急性炎症有时会迁延不愈，出现慢性炎症，慢性炎症有时会出现急性发作。二是病因和类型的多样性，根据病因葡萄膜炎分为感染性、非感染性，非感染性又可分为特定类型、特发性等；根据与全身性疾病的关联性，又可分为单独眼部受累和伴发全身性病变。三是一些疾病的伪装性，伪装综合征是一类能够引起类似葡萄膜炎临床表现的非炎症性疾病，根据类型分为眼内恶性肿瘤、恶性肿瘤眼内转移所致以及退行性病变、视网膜脱离和眼缺血综合征等所伴发的类型，常见疾病主要包括眼内淋巴瘤、视网膜母细胞瘤、白血病、葡萄膜恶性黑色素瘤、视网膜脱离、剥脱综合征等。

由于葡萄膜炎的复杂性和多样性，其诊断具有较大难度，需要科学合理、精准高效的诊疗思维，从而提高对疾病的认识和鉴别。众所周知，葡萄膜炎诊断基本上是临床诊断，即根据病史、临床表现和必要的辅助检查，在大多数患者中即可做出诊断[6]。根据多年临床经验，我们将葡萄膜炎的诊断流程总结为“三步法”[5, 7]：第一步，确定炎症位置（前、中间、后、全葡萄膜炎），炎症位置的确定对于治疗具有指导意义。例如，前葡萄膜炎主要给予局部点眼治疗；中间葡萄膜炎应局部治疗联合全身治疗；后葡萄膜炎主要给予全身治疗，部分患者需联合玻璃体腔内或眼周注射治疗；全葡萄膜炎通常采用全身治疗联合局部治疗。第二步，确定炎症性质（如急性或慢性、肉芽肿性或非肉芽肿性、感染性或非感染性、真正炎症或伪装性炎症），炎症性质的确定对于指导用药策略和细化治疗方案有重要意义。例如，治疗时间方面，急性炎症常采用短期治疗，慢性炎症则需长期治疗，肉芽肿性炎症治疗时间一般较长，非肉芽肿性炎症通常治疗时间较短；感染性炎症应针对病因治疗，非感染性炎症则往往需要糖皮质激素和（或）其他免疫抑制剂治疗。第三步，确定其病因或将其归类于某种特定类型，这是葡萄膜炎最高级别的诊断。如确定患者所患的疾病为梅毒性葡萄膜炎、结核性葡萄膜炎、弓形虫感染所致葡萄膜炎，应给予相应的抗感染治疗；类型诊断使我们对疾病有了明确的认识，可以从整体上确定其治疗策略及用药时间，如Behçet's病相关性葡萄膜炎，通常需要较长时间的治疗，并且往往需要联合多种免疫抑制剂治疗，甚至还可能需要生物制剂治疗，而Fuchs综合征则一般不需要糖皮质激素治疗，更不需要其他免疫抑制剂治疗，但需要定期观察，以期发现眼压升高等并发症并给予相应的处理；还有一类特发性葡萄膜炎，占葡萄膜炎总数50%左右，这一类是在排除感染性、特定性、合并全身疾病、肿瘤引起的伪装综合征基础上所做出的诊断，其本质属于免疫介导的葡萄膜炎，其治疗可根据炎症的部位及严重程度，给予糖皮  质激素和（或）联合其他免疫抑制剂治疗。

 3　选择合适的葡萄膜炎诊断方法

3.1    根据临床特征作出诊断

葡萄膜炎基本为临床诊断，主要依赖于患者病史及临床表现确定其病因和类型，大多数葡萄膜炎有其特殊的病史、病变特征及演变规律，且全身改变为确定葡萄膜炎的诊断提供了重要证据。如Vogt-Koyanagi-Harada综合征早期表现为双眼脉络膜炎、浆液性视网膜脱离、视盘炎，后期则以反复发作的肉芽肿性前葡萄膜炎和“晚霞状”眼底为主要特征；Behçet's病相关性葡萄膜炎典型的表现为全葡萄膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎、口腔溃疡、皮肤多形性损害，其所致的葡萄膜炎具有复发频率高、眼后节炎症顽固存在及易于出现前房积脓等特点；Fuchs综合征典型表现为“星形”或中等大小角膜后沉着物、弥漫性虹膜脱色素及  虹膜无后粘连等，双眼对比检查对其诊断特别重要。 

3.2    选择合适的辅助检查

现代辅助诊断技术为评估葡萄膜炎与全身病变之间的相关性、眼组织受累范围和严重程度、炎症的病因和类型以及治疗效果提供了重要手段或线索[8-14]。如超声生物显微镜可准确评估虹膜、睫状体及附近组织的炎症程度及治疗效果；B型超声可以评估玻璃体混浊及后脱离、视网膜脱离及后巩膜病变；光相干断层扫描（OCT）分为前节和后节，前节OCT可以评估角膜结构及前后房深度变化、晶状体形态；后节OCT主要分为谱域OCT（SD-OCT）、增强深度成像OCT（EDI-OCT）和扫频源OCT（SS-OCT），SD-OCT主要用于观察视网膜和视盘，EDI-OCT侧重对脉络膜和巩膜的成像，而SS-OCT是最新一代技术，相较传统OCT，它的扫描速度更快、穿透力更强，其普通扫描模式即可对视网膜、脉络膜和视盘进行同时成像[15]。此外，在OCT的基础上，进一步发展OCT血管成像技术，可用于观察眼前节和眼底血管病变；荧光素眼底血管造影主要用于判断视网膜及视网膜血管病变，可以辅助观察临床上难以发现的视网膜血管炎、毛细血管无灌注等疾病；吲哚青绿血管造影广泛用于脉络膜、脉络膜血管病变的诊断和研究，对于脉络膜炎症性疾病的评估有其独特优势；胸部CT有助于发现肺门及纵膈淋巴结肿大、肺部结核病灶等。

3.3    选择合适的实验室检查

实验室检查在一些疾病诊断中有重要价值[16-20]，对葡萄膜炎而言，实验室检查大致分为三类：第一类是监测用药副作用的实验室检查，如肝肾功能、血常规、血糖，根据所用药物定期进行有关检查可以早期发现药物的副作用，并给予及时处理。第二类是对发现葡萄膜炎伴发的疾病有一定提示作用，如红细胞沉降率和C-反应蛋白往往提示患者的葡萄膜炎可能伴发全身性疾病；抗核抗体阳性可能提示幼年特发性关节炎的存在；血清血管紧张素转换酶水平升高提示结节病的可能。第三类是有确诊价值的实验室检查，如玻璃体检查发现肿瘤细胞，细菌、真菌等病原体则可确定病因诊断；血清、痰液培养发现结核杆菌，并出现与之相应的葡萄膜炎，则可确诊为结核性葡萄膜炎；组织活检发现非干酪样坏死性肉芽肿，并出现与之相应的葡萄膜炎则可诊断为眼结节病。

在实验室检查方面，有两个值得注意的问题：一是眼内液检测抗体用于葡萄膜炎的诊断，眼内液中检测到某种病原体抗体不能代表患者的葡萄膜炎一定是该种病原体所引起。众所周知，人一生中可以感染很多种病原体，感染后血清中即可出现这些抗病原体抗体，在患有葡萄膜炎时，这些抗体即可通过扩张的血管进入眼内液中，此是被动进入，与炎症的发生无关。要确定检测的病原体与疾病之间有病因联系，必须要确定抗体是眼局部生成的，而不是被动来自于血清的，要达到这一目的，必须检测血清和眼内液该病原体免疫球蛋白G（IgG）量、血清和眼内液中总IgG量共四项，根据公式Goldmann-Witmer系数（GWC）＝眼内液中特异性抗体效价/血清中特异性抗体效价×（血清中IgG总量）/（眼内液中IgG总量），计算出GWC。当GWC≥4时，大致可确定葡萄膜炎是由该病原体所致[21-23]。值得提出的是，GWC＞4也可能是假阳性结果。此外，病毒性葡萄膜炎、眼弓形虫病、眼弓蛔虫病在临床上有明确的特征，根据临床表现，绝大多数患者可做出正确诊断，并且眼弓形虫病和眼弓蛔虫病在我国少见，仅仅那些出现典型眼底改变的患者才需要进行相应的眼内液检测，否则会因检测到抗体阳性而误诊为某种感染性葡萄膜炎。二是对葡萄膜炎患者进行结核菌素皮试和γ-干扰素释放试验，两个试验阳性或其中一项阳性，只是代表了患者以往可能感染过结核，但并不能证明感染后患者是否发病，即使发病，也不能代表是过去发病还是现在发病，更不能说明葡萄膜炎一定是结核杆菌所引起的，如果患者的葡萄膜炎不能用其他原因所解释，出现与结核性葡萄膜炎相关的临床表现，可以考虑进行两种试验，两种试验阳性但无全身活动性结核的证据，并不能确定患者的葡萄膜炎是由结核所致。在临床上，对患者不加选择进行结核菌素皮试和γ-干扰素释放试验会造成大量的错误诊断，使不少患者被诊为结核而使用抗结核治疗，给患者带来经济负担和药物副作用，甚至贻误治疗时机。

葡萄膜炎是一类病因繁多、发病机制复杂的常见致盲眼病，本述评就诊断流程、诊断方法，从理论认知与临床实践相结合、共性特征与个体特性相协调、客观现实与哲学思维相融合的视角进行了研究探索，旨在提高葡萄膜炎精准诊断水平，提升医院诊断效率，推动科技创新和精准医疗发展。因此，我们不仅需要高度重视葡萄膜炎的病因和类型，而且更需关注患者本身个体差异，做好医患之间密切沟通配合，实施个性化精准诊断，为精准治疗提供科学基础。