洞察前沿 放眼国际：2023年美国风湿病学会学术年会收获

1　系统性红斑狼疮（SLE）

依然是热点疾病，

从治疗理念到治疗药物不断推新

1.1　改善狼疮疾病（disease modification）的概念逐渐清晰

在风湿病学领域，DMARDs的概念深入人心，早期恰当使用DMARDs已经证实可以显著改善多种关节炎患者的预后，然而改善病情抗狼疮药（disease-modifying snti-lupus drugs，DMALDs）一直没有得到学术界的普遍认可。本次会议上David Karp、Maria Dall'Era和Anca Askana 3位专家就"狼疮预防和DMALDs是否已经到来"这个话题展开了深入分享。他们概述了不同阶段狼疮的识别和早期诊断，并借助贝利尤单抗、阿尼鲁单抗和伏环孢素的多项研究定义了改善狼疮疾病的概念，即要求"以最小的治疗相关毒性实现最低的疾病活动度，并能减缓或预防器官损伤的进展"。按照此标准，基于贝利尤单抗在SLE患者中的BLISS研究数据和阿尼鲁单抗TULIP研究数据，贝利尤单抗和阿尼鲁单抗这2种目前在全球上市的生物制剂可以被定义为DMALDs，也为改善SLE患者的长期结局奠定了基础。

1.2　在SLE的患者管理上总体建议更为积极，多项研究再次强调复发和器官损伤的风险

2014年首次提出在SLE患者管理中应该践行达标治疗策略，近十年来在临床中这一理念逐步得到接受和越来越多地应用，而且已经有相当多的研究证实了这一策略可以显著改善患者的预后，减少复发和脏器损伤增加的风险。今年ACR会议上，亚太狼疮协作组（APLC）基于大样本长期队列的数据进一步报告：首次达到低疾病活动度状态（LLDAS）后，47.9%的患者会复发，首次复发的中位时间为0.7（0.3，1.4）年；48.3%的患者在首次达到DORIS缓解后出现复发，中位时间为0.8（0.3，1.6）年，提示对于达到LLDAS和缓解的患者仍要密切随访，关注复发风险和器官损伤。一项中国多中心前瞻性研究分析了处于临床稳定而血清学活动（SACQ）的患者复发和器官损伤的风险，发现36.7%的SACQ患者在（1.7±0.8）年出现至少1次复发，16.5%患者在（3.0±1.9）年出现器官损害，这些都给临床医生重要警示：对于即使已经达标的SLE患者不能掉以轻心，仍然需要严密监控，管理上应该更为积极。

1.3　针对全球已上市的贝利尤单抗和阿鲁尼单抗，发布了多项新近研究结果

一项6 841例SLE患者长期队列回顾性研究提示：不限免疫抑制剂的使用，贝利尤单抗治疗可以使SLE患者复发率更低、器官损伤更晚，激素停药更早；美国的一项前瞻性研究显示：不联合免疫抑制剂，单独使用贝利尤单抗治疗仍然可以达到疗效终点，预防复发；日本真实世界研究显示：病程≤5年的SLE患者使用贝利尤单抗治疗，SLEDAI降低更显著；阿鲁尼单抗Ⅲ期试验延长研究（TULIP-LTE）发布：相比于安慰剂组，阿尼鲁单抗组SLEDAI-2000降低≥4分患者比例更多（第52周：66.4%和57.2%；第208周：62.9%和37.0%）：上述进一步支持了今年EULAR指南对生物制剂更早使用的推荐。可以看出，未来生物制剂在SLE治疗中将扮演更多的角色，在更多的临床场景中得到应用，使用生物制剂治疗的SLE患者也会越来越多。

1.4　展示了多项治疗SLE的在研新药，也是本次会议的亮点

目前在研的Ⅰ期及Ⅱ期新药数据提示未来可选择的治疗药物会越来越多。另外，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗SLE是非常令人兴奋的创新疗法，今年的主会场内容中专门设置了有关CAR-T的专场，荣获2023年生命科学突破奖的二代CAR-T创始人Michel Sadelain教授、德国Georg Schett教授以及圣路易华盛顿大学医学院的Chyi-Song Hsieh教授分别介绍了CAR-T治疗的原理、在SLE患者中令人鼓舞的数据，也分享了治疗其他自身免疫病的未来前景，让笔者耳目一新，收获良多。不过专家们强调这种方法仅能用于特定的患者而非所有患者。另外，CAR-T治疗仍然需要超过10年的随访，才能确定其是否能够改变狼疮病情。我国SLE患者数量多，不少医生对创新疗法很有兴趣，希望我国能在创新领域取得重要成果，但临床医生不能盲目追随热点。

2　类风湿关节炎（RA）领域

多项研究支持达标治疗（T2T）

观念和获益，仍然任重而道远

T2T已经是RA患者管理中一项广泛接受的策略，然而在我国的实际临床工作中的践行并不理想。笔者注意到2023年ACR会议上在35个非美国国家903名风湿科医生中的调查（欧洲297名；美洲293名；亚太区200名；中东和非洲113名），80%医生报告在临床中持续或频繁实践T2T。临床实践中，T2T与显著更好的患者自我报告结局相关[如EQ-5D、HAQ和乏力]，能够无困难日常活动的可能性更大。对455例活动性RA患者的队列研究，这些患者基线平均肿胀关节数（SJC）为8.70±7.44，28个关节疾病活动评分（DAS28）为4.76±1.38，抗CCP抗体（ACPA）和RF阳性率为68.9%和64.7%，45.5%患者有骨侵蚀，结果发现吸烟、RF阳性和基线骨侵蚀的患者更容易出现持续性关节炎，更难达到缓解；然而治疗第3和6个月时，实现至少1次SJC=0可使更多患者快速缓解，提示初始治疗阶段，应积极强化治疗争取早期达标。一项31 129例RA合并慢性肾脏病患者的大样本前瞻性研究发现疾病活动度较高的RA患者肾小球滤过率下降幅度较大，且更频繁地发生有临床意义的慢性肾脏病，提示控制RA活动度可能有改善肾脏预后的潜在价值，早期达标和持续达标对减少慢性肾脏病进展具有积极意义。

3　脊柱关节炎

3.1　探索发现银屑病关节炎（PsA）可能和RA一样有最佳的治疗时间窗

PsA诊断延迟1~2年很常见，目前PsA指南也提出应尽早开始DMARDs治疗，最多延迟1年，然而更短的延迟是否与更好的结局相关尚不明确。本次会议上荷兰医生报告了他们基于早期PsA队列（DEPAR）中855例初治患者对PsA治疗机会窗口的研究。这些患者诊断中位延迟42周，延迟>52周的患者更多为女性，肿胀关节较少，CRP和ESR较低，更经常有附着点炎。他们发现延迟>52周的患者在3年随访中实现最低疾病活动度（MDA）和PsA疾病活动度（DAPSA）定义缓解的可能性显著降低，健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）评分明显更高。在12周内确诊患者的所有结果在数值上均优于52周内得到确诊的患者，提示早期诊断与更好的临床结局相关，这些患者应该被更早转诊至风湿科就诊，风湿科与皮肤科的携手是改善我国PsA患者诊断延迟的重要途径。

乌帕替尼是我国首个获批PsA适应证的Janus激酶（JAK）抑制剂，特别值得关注。本次会议上报告了Ⅲ期研究长期随访的最新数据：SELECT-PsA 1和SELECT-PsA 2两个项目中纳入≥1种DMARDs不耐受或应答不佳的1 386例患者，根据6个负重关节区域对患者进行分层，发现>91%患者累及≥2个负重区域，在髋、膝、脚踝、足中部、跖趾或近端指间关节6个负重区域中，近端指间关节（约80%）、跖趾（约70%）和膝关节（60%）受累最常见。2年乌帕替尼治疗随访的事后分析发现：患者1个或多个负重关节区域的症状和体征得到改善，残疾、工作效率、疾病活动度和生活质量也得到持续改善。3年随访显示50%~70%患者仍留在研究中，乌帕替尼治疗组患者够维持长期MDA达标，低疾病活动度和缓解率也高。

2.2　中轴型脊柱关节炎（axSpA）的发展演变和治疗仍面临挑战

近年来随着磁共振成像（MRI）技术的发展和应用，对于脊柱关节炎的认知有了突破性的进步，然而这些患者的疾病进程和转归仍有很多方面尚不清晰。本次会议上法国团队基于299例患者10年的随访发现：早期（发病<3年）患者10年内从放射学阴性axSpA（nr-axSpA）转变为放射学阳性axSpA（r-axSpA）的可能性较低，尤其在使用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗后。骶髂关节MRI上出现的局部炎症与随时间推移发生的骶髂关节损伤增加密切相关，特别在人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性患者中。男性、症状持续时间>1.5年、AS疾病活动度评分（ASDAS）>2.1（HLA-B27阴性患者中）和吸烟（B27阳性患者中）也是10年后满足修订的纽约分类标准的相关因素。不同种族差异较大，结果发现亚裔HLA-B27阳性率高、男性比例高，从nr-axSpA向r-axSpA进展的可能性更高，该报道对于我国针对axSpA患者诊治提前和分层管理可能有提示价值。

加拿大报告了2010—2020年对3个登记注册研究980例axSpA患者的回顾性分析。这些患者平均病程5.1~10.6年，多数患者因DMARDs治疗无效而接受靶向治疗，其中约90%患者接受了TNFi治疗，然而12个月后，62%~81%患者未达到低疾病活动度状态，提示仍然存在显著的残留疾病活动度，真实世界中axSpA患者有很大未被满足的需求，需要改进现有治疗方法或者新的治疗方法。乌帕替尼在中国有治疗r-axSpA以及nr-axSpA的适应证，本次ACR会议上报告了对460例活动性axSpA患者的SELECT-AXIS 1+SELECT-AXIS 2研究的事后分析，发现乌帕替尼治疗第14周有效的患者，治疗至第52周时，这些患者在疾病活动度、背痛和身体功能等方面明显改善，持续有效，本研究对乌帕替尼治疗nr-axSpA到r-axSpA整个疾病谱提供了进一步证据支持。

4　影像学技术在风湿病中的

应用和发展是会议的重要内容

今年来自全球的多位学者对该领域的最新进展进行了分享，从炎性关节病、血管炎、系统性硬化病（SSc）、间质性肺疾病（ILD）等多种疾病维度，分享了超声、MRI、CT、正电子发射计算机断层显像（PET）-CT等在辅助早期诊断、评估疾病活动性、指导治疗方案和预测疗效方面的最新研究成果。他们的研究发现超声下滑膜炎症在血清学阳性RA患者中总是更重，并与疾病活动度无关；超声可以在银屑病患者中发现亚临床附着点炎、腱鞘炎，可以确定PsA关键炎症和结构域病变的频率和分布；有助于血清学阴性多关节炎的鉴别诊断；肺超声对SSc-ILD有良好的诊断准确性；超声可以通过监测痛风石和双轨征有效监测痛风降尿酸的疗效；起始靶向治疗RA时超声关节能量多普勒下有滑膜炎可以预测疗效和复发的风险等；在大血管炎诊断方面，超声、MRI和PET-CT的准确性均良好。另外，光学成像、荧光光学成像、空间频率成像、热成像等新技术也不断在风湿病患者中进行探索，为辅助诊断和随访提供了新的途径。此次会议上通报了ACR正在对既往30年的文献进行全面回顾，希望通过严格的标准评估证据级别，为超声在RA与PsA的管理中提供循证指导，为未来研究提供方向；另外，超声在软组织疾病中的共识推荐也在制定中，预期2024年ACR年会发布。

可以看到，过去十余年间超声、MRI、双能CT等已经逐渐被纳入到RA、脊柱关节炎、风湿性多肌痛、痛风、大血管炎、焦磷酸钙沉积症等越来越多风湿病的分类标准中，这些凸显了影像学技术在风湿病学中的卓越地位。随着指南将影像学技术纳入越来越多风湿病的患者管理中，未来风湿科医生对这些技术的掌握将成为必然趋势。2007年北美洲启动了针对风湿科医生的超声培训项目（USSONAR项目），2012年起对培训进行考核认证，2019年将超声培训纳入风湿科医生培训的核心课程中，加拿大也对风湿科医生接受超声培训提出了详细要求，包括必备课程和可选课程；2021年ACR将超声学习纳入风湿科医生继续教育学分中的重要课程。我国从2010年开始风湿病肌骨超声的培训以及多种新型影像学技术的培训，培养了大批专业人才，极大地推动了影像学技术在风湿病中更广泛地应用和发展。未来，随着计算机和人工智能的快速发展，影像学技术将成为风湿病的重要诊疗工具，风湿影像必将成为风湿病学领域必不可少的重要分支。

5　结论

今年刚刚结束的ACR年会内容丰富，涵盖了多个疾病领域的最新进展。本文重点针对SLE、RA、PsA、axSpA、风湿影像学几个主要领域进行了总结和报道，可以看到目标治疗、改善疾病是风湿病学治疗未来的方向；新药研发和上市是推动风湿病学发展的利器；掌握超声等影像学技术风湿科医生的必备技能，也是必然趋势。中国风湿病学近年来发展很快，势头很好，但是和欧美国家的风湿病学发展还有很多差距，中国风湿科医生需要第一时间了解国际前沿信息，紧跟国际发展的步伐，普及风湿影像学新技术，推动学科发展，更好地实现患者管理、改善预后，同时要做出自己的高质量研究，做出自己的特色，才能逐步提升在全球风湿病领域的影响力。

本文来源：中华风湿病学杂志, 2024,28(1) : 70-72.