世界肾脏日专题丨刘志红院士：从落实最佳用药入手，实现公平且恰当的肾病治疗！

1、早期诊断率和知晓率低，是阻碍CKD患者获取适当治疗的最大障碍。从研究结果来看，CKD患者对自己疾病的诊断认识率极低，全球范围内80%至95%的患者不知道自己的诊断结果，这使得很多患者失去了最佳的治疗时机，从而不可避免的进展到终末期肾功能不全（ESRD）。

2、医生对有明确证据新疗法的接受程度差异，造成指南推荐的最佳治疗方案在临床的使用率低。既往经验表明，将新的治疗方法从临床证据转移到日常实践平均需要17年的时间。比如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI或ARB），尽管几十年来人们都知道这些药物对CKD患者的肾脏和心脏功能有重要的保护作用，但根据电子健康记录的真实数据，它们的使用率仍然很低，美国的统计数据表明其使用率仅为20-40%。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是近年来CKD领域的重要进展，在CKD患者标准治疗的基础上加用SGLT2抑制剂，可使eGFR下降、心力衰竭及心血管死亡等风险降低约40%。但是SGLT2抑制剂在临床的使用明显不足，在CURE-CKD队列中，只有5%的CKD患者使用SGLT2抑制剂超过了90天。除了SGLT2抑制剂外，在2型糖尿病中，非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）已被证明可以在接受RAS抑制剂等标准治疗的基础上进一步降低CKD进展、肾功能衰竭、心血管事件和死亡的风险。FIDELIO-DKD研究中国患者的亚组分析数据表明，非奈利酮治疗组肾脏复合终点事件的相对风险较安慰剂对照组显著下降了41%，心血管复合终点事件的风险下降了25%，在中国2型糖尿病相关CKD人群中表现出卓越的肾心双重获益，本研究为延缓CKD进展和改善患者预后提供了新的关键证据，也迫切需要治疗临床实践中进行推广。

3、与患者依从性的相关因素。CKD的治疗是一个长期的综合治疗过程，患者的依从性也是决定治疗结局的重要因素。导致依从性差的主要原因是对药物不良反应的排斥、对药物疗效不确定性、对疾病的重视程度不够、服药的种类及次数太多、患者或照护者遗忘，以及高昂的治疗费用和患者与医生沟通不足等。

4、医疗卫生政策及医疗保险等因素的影响。自2013年世界卫生组织《非传染性疾病行动计划》启动以来，全球拥有国家非传染性疾病计划和专门非传染性疾病单位的国家比例逐年增加，但CKD仅在大约一半的国家纳入到非传染性疾病战略。CKD的治疗成本高昂也是制约患者获得最佳治疗方式的重要障碍。随着CKD的进展，治疗成本呈指数级增长，这不仅是因为透析和移植的成本，还因为随着时间的推移积累的多种合并症和并发症。2021年，美国所有CKD患者医疗保险服务支出费用为861亿美元（占总支出的22.6%）。医疗保险的覆盖范围及报销比例对CKD患者来说至关重要。

1、血液透析是最常用的肾脏替代治疗方式，主要是利用液体的渗透扩散原理，来清除体内产生的毒素和多余的水分，优点是可以迅速清除体内蓄积的毒性，稳定内环境，也可以精准的控制容量，因透析过程均在医院进行，且由专业的医护人员进行操作，透析过程的质量得以保障，患者的生存期明显延长，笔者所在的血液净化中心就有透析时间超过40年的患者。但是血液透析的缺点也比较明显，患者一旦开始透析，必须定期到医院接受治疗，不能随意中断，对患者的正常生活及工作会造成一定影响；其次血液透析患者必须建立合适的血管通路，对部分血管条件较差的患者会带来一些困扰；此外长期血液透析的患者会带来诸如肾性贫血、肾性骨病、营养不良、心力衰竭、瓣膜钙化等多种并发症。

2、腹膜透析也是终末期肾脏病患者的常用治疗方式。原理是利用腹膜作为半透膜，通过渗透压的变化进行溶质和水分的交换，将体内多余的水分毒素置换到腹腔中。腹透具有无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝、对日常生活影响较小（患者自身和家属可进行自我操作）等优势，对某些终末期肾脏病患者可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿，儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血透就诊不便等。但腹透的缺点也限制了其在临床的长期应用，腹膜透析因为利用人体自身的大网膜，增加了腹膜炎的感染风险，同时小分子清除不如血液透析，蛋白质丢失较血液透析多，患者自身可能出现营养不良的情况。此外，存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损者，也不宜选择腹透。

3、肾移植是将来自供体的肾脏通过手术植入受者体内，从而恢复肾脏功能的方法，是最接近生理状态的肾脏替代治疗方式，成功的肾移植可全面恢复肾脏功能,相比于透析患者生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高，已成为终末期肾病患者首选治疗方式。但是受到供体来源的限制，肾移植无法在临床广泛应用。肾移植术后患者需终生服用免疫抑制药物预防排斥反应，会带来药物的副作用，也增加感染和罹患肿瘤的风险；此外，肾移植患者术后还存在手术并发症、原发病在移植肾复发、急慢性排斥反应、感染等问题，对患者移植肾的长期存活带来一定影响。