世界肾脏日专题 | 刘必成教授：6问6答，掌握慢性肾脏病早防早治和规范创新

据多个国家的流行病学调查，全球每10人就至少有1人罹患CKD。2019年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease study）表明，每年有超过310万人的死亡与CKD相关，CKD已成为全球第七大死亡危险因素。

尽管CKD的病因存在地域差异，但基本上常见的危险因素分别是高血压、血糖升高以及高体重指数。根据相关统计，每5位高血压病患者中就有1人合并CKD，而这一比例在糖尿病患者中更是高达三分之一。值得注意的是，CKD也是心血管疾病的主要危险因素。随着肾功能的衰退，心血管疾病的死亡风险也显著升高。根据2019年全球疾病负担研究，肾功能不全患者中因心血管疾病死亡人数甚至要超过单纯因CKD死亡的人数，占总死亡原因的50%以上。

CKD同样给全球带来了沉重的经济负担。随着CKD进展，与其相关的合并症及并发症如心血管并发症、贫血、肾性骨病、营养不良、感染等逐渐增多，由此带来的医疗开支呈指数级增加。根据澳大利亚卫生系统的相关统计，2021年度澳大利亚近200万例CKD患者总医疗开支近99亿美元。我国现有CKD患者超过1亿例，其中透析患者超过百万，仅透析花费每年要超过1500亿元。此外还有超过300万例CKD3～5期非透析患者，他们常年需要服用多种药物维持治疗，而这些患者一般都无法参加正常的生产劳动。可见，CKD不仅带来了巨大的社会经济负担，还对社会发展和人民生命健康造成巨大影响，应被高度重视。

肾脏是人体的重要器官，其主要功能是通过产生和排泄尿液，维持人体内环境稳定。正常肾脏就像一头“老黄牛”，24 h无声无息默默耕耘。肾脏任劳任怨，小病小恙常常默不作声，不易被人重视。尽管如此，CKD发生时，也并非毫无征兆。那么CKD患者可能有哪些临床表现呢？

1.尿有泡沫。泡沫像啤酒泡沫或洗衣粉泡沫一样，经久不消，提示尿中蛋白排泄增加，这是肾脏病常见且重要的表现。此时患者应去医院检查尿常规和/或尿蛋白定量，若证实尿蛋白呈阳性或总量增加，应及时请专科医生做进一步检查。

2.尿中有血。分为肉眼可见的血尿，看起来像洗肉水样或酱油色或暗红色。也有许多患者虽尿中有较多红细胞排出，但肉眼观察尿色并无明显变化，仅在显微镜下才能看到，称为镜下血尿。

3.反复浮肿。患者常表现为颜面、眼睑、下肢水肿，常常为可凹性水肿，用手按压一下就会出现一个凹陷，久久不能恢复如初。

4.尿量改变。CKD患者随着肾功能下降，肾小管浓缩功能减退，可出现夜尿增多，进一步发展至终末期肾病时可出现少尿甚至无尿。

5.血压增高。高血压是肾脏病常见的临床表现之一，而肾脏病也是高血压病的重要原因。高血压不仅可加快肾脏病进展，也是导致CKD心血管病变发生和死亡的关键原因，CKD患者应高度重视高血压的控制。

6.腰酸腰痛。腰酸腰痛也是肾脏病患者常有的症状，由于该症状并不特异，患者常常以为是腰肌劳损或者腰椎病，而未重视。

7.多系统症状。CKD可累及全身各个系统，特别是心血管、血液、消化、骨骼系统等，导致疲乏无力、心慌气短、食欲减退、面色苍白、皮肤瘙痒、手脚麻木、抽筋震颤等表现，CKD患者如果出现上述表现，是肾功能严重减退的表现，应及时就诊。

1.关注早期信号。虽然CKD起病隐匿，但疾病发作并非没有蛛丝马迹。早期常见的疾病信号有：不明原因浮肿、尿泡沫增多、尿量异常、腰酸腰痛、血压增高、水肿（眼睑、颜面、双下肢），尿色改变（血尿、浓茶色）等，后期则疲乏无力、食欲减退、骨关节痛、腿部抽筋、皮肤瘙痒、呼气有尿味等，这些信号均提示大家要尽快去医院检查肾脏是否出现问题。

2.重视定期体检。定期体检是健康人群早起发现CKD的首要方法，需要检查的项目主要包括：尿常规、肾功能、泌尿系统彩超，检查结果将有助于我们发现患者是否存在肾脏疾病。

3.重视高危人群。以下人群为CKD高危人群，需特别注意。（1）糖尿病：30%～40%糖尿病患者会出现糖尿病肾病。该病早期无明显症状，仅尿检发现微量白蛋白尿。但随着疾病发展，会出现大量蛋白尿，严重水肿、血肌酐升高等。（2）高血压：高血压长期控制不佳者，易出现蛋白尿、夜尿增多、血肌酐升高等。（3）冠心病：动脉粥样硬化者可引起肾动脉硬化、肾脏缺血性损害。心血管造影检查过程中常用造影剂，可引起造影剂肾病。（4）高尿酸血症和痛风：长期高尿酸血症和痛风发作也可以导致肾脏病。（5）自身免疫性疾病：如患有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血管炎等疾病的患者，肾脏常常受累，表现为蛋白尿、血尿和肾功能减退等。（6）高龄：随着年龄增长，人体肾脏滤过功能下降，此时如遇应激因素（如手术、创伤、感染、脱水、用药不当等），极易发生肾功能衰竭。（7）家族史：肾脏病患者有家族聚集倾向，应注意患者家族成员肾脏病的筛查。

CKD治疗的总体原则是：1.防治原发病（如高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等）。2.防止或延缓肾功能恶化。3.改善临床症状，防治并发症。4.肾脏替代治疗。

基础治疗。如避免劳累、熬夜；增强抵抗力，预防和治疗感染；选择健康的生活方式（如戒烟、限制饮酒、规律作息、适量运动、调节情绪等）；合理的饮食结构；避免使用具有潜在肾毒性的药物或毒物（如过量使用止疼药、退烧药、造影剂等）。

对因治疗。肾脏病可能由多种病因引起，概括起来主要可分为2类：（1）原发性肾脏疾病：是指肾脏本身出现问题引发疾病，通常与免疫紊乱有关。肾穿刺活检有助于明确病理类型和判断预后。根据患者疾病活动和临床情况，常需要选择糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。（2）继发性肾脏疾病：这是由其他器官和组织病变引起的肾脏病变，例如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肿瘤相关性肾病等，这类疾病通常以治疗原发病为主。

合并症及并发症治疗。肾脏病患者常存在多种合并症，如高血压、高脂血症、心功能不全、感染等，可能加重肾脏疾病的进展，需要进行相应治疗。此外，肾脏病也可引起全身多个系统受累，导致肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病、感染、凝血功能异常、水电解质和酸碱平衡紊乱等，严重的情况下可能出现急性心功能衰竭、肺水肿、尿毒症脑病等，需要积极对症治疗。

肾脏替代治疗。CKD进行性发展最终将导致终末期肾病，即尿毒症，此时应积极进行肾脏替代治疗，以降低死亡风险。肾脏替代治疗主要包括血液透析、腹膜透析及肾移植，3种方式各有千秋。血液透析是尿毒症患者目前最主要的治疗方式，能够有效清除患者体内积聚的毒性代谢产物和过多的水分；腹膜透析则是通过向腹腔内灌注腹膜透析液达到透析目的，由于可以居家治疗，能够较好的保留残余肾功能，受到越来越多患者青睐。肾移植是许多患者最理想的治疗方案，主要障碍是供体不足和免疫排斥反应。

为实现CKD的早期防治，开展有效的早期筛查以鉴定高危人群并进行干预治疗至关重要。然而目前我们在CKD早防早治方面仍存在明显不足，需要加以重视。

1.患者知晓率和治疗率极低。据调查，CKD患者知晓率仅10%左右，而治疗率及达标率不足20%～50%。针对这一问题，建立以患者为中心驱动的医疗保健服务工作，积极采用新技术，通过线上就诊、app等多种方式强化患者自我健康管理意识，以社区为单位开展科普宣教，提高公众对高血压、糖尿病等CKD风险因素的认识，规律体检，确立健康生活方式，早期筛查并监测高危患者，积极给予规范治疗是十分重要的。

2.诊疗理论与实践之间差距大。虽然肾脏病诊治技术和手段和了很大进步，国内外也制订了诸多CKD诊治指南和专家共识，但对这些知识的规范应用还存在很大差距。造成这一现象的因素很多，包括专业人员的继续教育培训、患者对疾病认知、社会和经济因素、医疗卫生政策等。因此，对CKD防治需要建立有针对性的卫生政策，确保肾脏保健方面足够资金投入，加强对患者健康生活方式的指导，坚持长期治疗策略。

3.联防联控协作网络尚不健全。全球绝大多数国家面临着肾脏病相关医务人员缺乏，尤其是肾脏专科医生，难以广泛开展肾脏疾病的早期诊断和持续的优质治疗。因此，建立和完善多层次CKD联防联控协作网络，以社区为基础、二、三级医院肾脏专科为核心，医院其他学科为辅助，多层次、多学科联动进行肾脏疾病筛查，对于及时发现CKD患者，提高CKD诊治能力具有十分重要的意义。

1.人工智能支持的肾病诊疗。当前人工智能技术快速发展，通过深度学习以及大数据支持，可以对肾脏疾病进行早期识别，提高肾脏病的精准诊断，提供个性化治疗，提高疾病风险预测和治疗决策能力。大力开发人工智能辅助诊疗技术，构建肾脏病智能诊断神经网络模型，利用机器人辅助科普教育具有广阔的应用前景。

2.肾脏病精准治疗。随着生命科学技术的进步，人们对肾脏病发生的分子机制认识不断深入，各种组学和多模态技术在肾脏病病因解析中广泛应用，个体化肾脏病诊疗时代必将到来。未来基因检查将覆盖几乎所有的CKD患者，同时基于特定发病基因的靶向药物研发速度将大大加快，为更多患者带来福音。

3.更高效率和可及性肾脏替代治疗。人工智能、新材料和基因编辑技术的成熟应用，将为新型肾脏替代治疗带来革命性变化。目前主要研究方向有便携式人工肾、植入式人工肾和猪肾移植。便携式式人工肾相对传统透析机体积更小，患者可以随身携带，随意走动，进行实时透析。植入式人工肾体积非常小巧，与移植肾接近，植入患者体内，模拟肾脏的功能。经过基因编辑的猪肾免疫排异反应较低，已有研究证明该方案的可行性，有可能替代同种肾脏供体。目前这些技术正处于完善过程中，相信在不远的将来，一定会为数百万肾衰竭患者提供更加理想的替代治疗方式，让他们重新回归正常的工作和家庭生活。