世界肾脏日专题 | 赵明辉教授：早诊断、早治疗、防治结合，不断提高肾性贫血的控制率

1.肾性贫血是CKD的常见并发症，严重影响患者的生活质量，请您谈谈肾性贫血是如何发生或发展的？当前我国肾性贫血的发病率及控制情况又是怎样的？

赵明辉教授：肾性贫血是肾功能不全发展到终末期常见的并发症。肾脏是产生促红细胞生成素（EPO）的重要器官，但随着CKD的进展，身体内环境不太利于红细胞的生存和生长，导致红细胞寿命缩短，EPO生成减少。同时，患者的残余肾功能下降，无法对贫血引起的缺氧刺激产生足够的应答反应，从而引发肾性贫血。

我国肾性贫血的检出率较低，部分患者在接受肾脏替代治疗的终末期阶段才被发现患有严重贫血，这对肾性贫血的治疗影响极大。数据显示，我国非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CKD的进展逐渐增高，CKD5期贫血发生率可高达90%以上，进入透析后贫血的发生率也会进一步增高。尽管近年来我国肾性贫血控制率有显著提升，从2011年的26.5％上升至2022年的46.0％，但为了提高医疗质量和患者的生活质量，进一步提高肾性贫血的控制率仍然非常重要。

2.当前我国肾性贫血亟待关注的诊治问题有哪些？

赵明辉教授：当前，我国在肾性贫血诊治方面存在以下问题：（1）发现不及时且知晓率低，部分患者CKD发展至严重阶段才发现肾性贫血，错过了最佳治疗时机。（2）部分患者在接受治疗时已进入终末期，贫血程度较为严重。（3）一系列临床队列研究发现，CKD不同阶段的检出率较低，未能为患者提供合理、及时的规范化治疗，不利于提高肾性贫血的控制率。

3.肾性贫血有哪些危害或风险？

赵明辉教授：肾性贫血会严重降低患者的生活质量，可能伴有乏力、嗜睡、食欲不振、活动力下降、注意力降低、气促、心悸等症状。当重度或极重度贫血发生时，肾血流量灌注减少可能会对肾脏产生影响，加速肾功能减退。此外，肾性贫血还会导致患者免疫力降低，增加感染风险。在严重肾功能不全患者中，贫血会增加全因死亡率。我们在包括正常人群和糖尿病肾病患者的唐山开滦煤矿自然人群队列中发现，肾性贫血也是一个增加死亡风险的独立危险因素。

4.引起肾性贫血的原因有哪些？

赵明辉教授：引起肾性贫血的主要原因有2个方面，一个是红细胞生成不足，另一个是红细胞破坏过多。

（1）红细胞生成不足。

①EPO缺乏。EPO是肾脏分泌的一种糖蛋白类激素，能与红细胞表面的EPO受体结合，刺激红细胞增生、分化和成熟。EPO大约90%由肾小管旁间质细胞合成。尿毒症患者由于肾组织的纤维化，EPO合成明显减少，绝大多数患者存在EPO缺乏。

②铁及维生素缺乏。透析患者由于胃纳欠佳或特殊的烹饪方式，造成铁摄入减少，存在明显的铁缺乏。且多数患者体内有明显的微炎症状态，氧化应激反应增强，造成铁的利用障碍，加重了铁缺乏的状态。另外，大量的维生素在透析中丢失，补充不足，也会造成造血原料的缺乏。

③继发性甲状旁腺功能亢进。由于透析患者合并钙磷代谢紊乱，出现继发性甲状旁腺功能亢进，过高的全段甲状旁腺激素（iPTH）对红细胞的生成有抑制作用。

iPTH能够抑制内源性EPO的产生，使原本就生成不足的EPO进一步下降。其次，iPTH的升高造成骨代谢的紊乱，严重的肾性骨病，无论是骨质疏松还是骨软化，均会造成骨髓造血微环境的改变，造血干细胞活化受抑，红细胞生成减少。另外，iPTH可以通过抑制Na+-K+-ATP酶活性，抑制红细胞糖酵解，干扰红细胞能量代谢，使红细胞寿命缩短。

④合并骨髓浸润性疾病。透析患者合并肿瘤占10%左右。肿瘤本身消耗及其对骨髓的浸润也会造成红细胞生成减少。特别是多发性骨髓瘤、前列腺癌等对骨的浸润，容易引起贫血。

（2）红细胞破坏过多。

①透析不充分。尿毒症毒素损伤红细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，导致红细胞脆性增加。透析患者存在渗透压的变化及晚期的氧化应激产物，造成红细胞膜稳定性下降，容易被破坏。

②失血。急性失血：透析患者抗凝过度造成消化道、呼吸道、皮下等组织器官出血；抗凝不足导致透析器及管路栓塞失血；慢性失血：长期维持性透析患者反复的抽血检查、透析器及管路内的少量失血、女性患者月经过多等均会造成贫血加重。

③自身免疫性疾病。如活动系统性血管炎、狼疮性肾炎、干燥综合征、抗肾小球基底膜病等多种自身免疫病可造成终末期肾病。患者进行透析后，原发病活动仍可造成贫血加重。

5.当前有哪些纠正或治疗肾性贫血的手段？

赵明辉教授：除了充分透析和合理营养的供应等手段，目前肾性贫血主要治疗药物包括红细胞生成刺激剂（ESAs）、铁剂的供应、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）等，其中ESAs是治疗肾性贫血的关键药物。重组人促红细胞生成素（rHuEPO）是目前我国临床上最常用的ESAs，rHuEPO在肾性贫血治疗中的疗效和安全性均已得到临床公认。其中，相较于短效rHuEPO，长效ESAs的半衰期长，可有效降低注射频次，减少医护人员工作量并提升患者治疗依从性，成为改善肾性贫血治疗的重要方向。

（1）ESAs治疗。ESAs可有效治疗肾性贫血，但治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素。

（2）铁剂治疗。存在绝对铁缺乏患者，无论是否接受ESAs治疗，应给予铁剂治疗。存在功能性铁缺乏患者，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治疗。

透析前CKD患者和腹膜透析患者，首先选择口服途径补铁治疗1～3个月，如不耐受或无效，可转为静脉铁剂治疗；血液透析患者常规选择静脉铁剂治疗，建议青壮年血液透析贫血患者可选择高剂量低频次静脉铁剂治疗。老年血液透析患者尽量避免高剂量静脉铁剂冲击治疗。存在全身活动性感染的CKD贫血患者，应避免静脉铁剂治疗。

（3）HIF-PHI治疗。HIF-PHI治疗期间应定期监测血红蛋白（Hb），根据Hb水平调整剂量，维持Hb稳定在靶目标范围内。

（4）重组人促红素注射液（CHO细胞）作为治疗肾性贫血的主要药物，其适应证为：①肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析病人。②外科围手术期的红细胞动员。③治疗非骨髓恶性肿瘤应用化疗引起的贫血。不用于治疗肿瘤病人由其它因素（如：铁或叶酸盐缺乏、溶血或胃肠道出血）引起的贫血。

6.今年世界肾脏日的主题是“人人享有肾脏健康——促进医疗平等，优化用药实践”，结合这一主题，您认为在肾性贫血方面我们还能做些什么，以不断提高肾性贫血的控制率？

赵明辉教授：（1）希望临床医师重视CKD的早期诊断和早期治疗，尽早治疗CKD，包括纠正肾性贫血。（2）加强科普教育，不断提高临床医师和患者对肾性贫血的认识，将“预防关口前移”，以延缓疾病进展、保护肾功能、减少并发症的发生。（3）持续提高检出率，关注CKD患者肾性贫血相关指标的情况，如铁、血红素等。（4）提高治疗率，根据肾性贫血的检出情况不断提高治疗率，同时，用药应注意合理性和安全性。（5）治疗需要规范化和同质化，最终为患者带来最大的获益。

7.值此世界肾脏日，请表达下您的健康日寄语。

赵明辉教授：早诊断、早治疗、防治结合，延缓肾脏病进展。人人享有肾脏健康，促进医疗平等，优化用药实践。