《中国肾脏移植临床诊疗指南》之57
肾脏移植供者来源性感染临床诊疗指南
中华医学会器官移植学分会
【摘要】肾脏移植是治疗终末期肾病的有效手段之一，但是肾源短缺是制约肾脏移植发展的瓶颈。自启动器官捐献工作以来，我国器官捐献例数逐年增加，公民逝世后器官捐献已成为肾脏移植供肾的唯一来源。器官捐献工作的快速推进在拯救大量器官功能衰竭患者生命的同时，也带来重大挑战，即供者来源性感染（donor-derived infection, DDI）。为了进一步规范肾脏移植DDI的诊断和治疗，中华医学会器官移植分会组织相关学科的专家，从DDI的定义和危险分层，DDI的评估和诊断，以及DDI的预防和控制等方面共同拟定了本指南，旨在指导我国肾脏移植DDI管理的全流程优化，进一步完善肾脏移植DDI的防控策略，以保障肾脏移植的安全开展。
【关键词】肾脏移植；供者来源性感染；多重耐药菌；防控；指南
基金项目：国家自然科学基金（82270789，81970646）；上海市临床重点专科（shslczdzk05802）
Abstract：Kidney transplantation is the most effective method for treating end-stage renal disease. However, shortage of donor organs has been a restriction on the development of kidney transplantation. Since the initiation of organ donation programs, the number of organ donations in our country has been increasing annually, making it a major source for kidney transplantation. The rapid development of organ donation, while saving the lives of many patients with organ failure, also presents significant challenges, particularly in the form of donor-derived infections (DDI). In order to further standardize the diagnosis and treatment of DDI in kidney transplantation, experts from relevant disciplines organized by the Organ Transplantation Branch of the Chinese Medical Association have collaboratively formulated this guideline. The guideline covers various aspects, including the definition and risk stratification of DDI, evaluation and diagnosis of DDI, as well as prevention and control measures for DDI. The aim is to guide the comprehensive optimization of the management of DDI in kidney transplantation in our country, further enhancing the prevention and control strategies for DDI, and ensuring the safe conduct of kidney transplantation.
Key words：Kidney transplants, Donor-derived infections, Multidrug resistant bacteria, Prevention, Guideline
Funding program: National Natural Science Foundation of China, 82270789, 81970646；Shanghai Municipal Key ClinicaSpecialty, shslczdzk05802.
随着国内遗体器官捐献（deceased organ donation, DD）工作的快速发展，DD供肾已成为肾脏移植的主要器官来源之一。与此同时，供者来源性感染（donor-derived infection, DDI）的风险也随之出现。DDI是指在器官捐献后，捐献者体内存在的病原体通过器官移植过程使受者罹患相同感染 [1]。
DD肾脏移植的器官捐献者绝大多数均有重症监护室（intensive care unit, ICU）治疗经历，接受过气管插管/气管切开、机械辅助通气、深静脉导管和导尿管留置等侵袭性操作。院内感染，特别是多重耐药菌（multidrug resistant bacteria, MDRB）感染的风险高。部分捐献者可能携带MDRB而未在捐献前评估时发现，致使其体内的病原体通过移植肾感染肾脏移植受者发生DDI。据文献报道，我国DD捐献者细菌和真菌定植或感染率高达19.4%～20.2% [2,3]，还有的移植中心报道，在器官获取前，60%以上的DD捐献者存在感染 [4,5]，在开展DD的早期，某些中心的DD捐献者感染率甚至可高达71% [6]。
美国、意大利等欧美国家已建立DDI的监测系统，发现DDI的病原体主要是细菌、真菌、寄生虫及病毒[7-9]。我国尚无DDI监测系统，中华医学会器官移植分会感染学组调查了全国范围内，自2015年1月1日～2016年12月31日具有代表性的11家器官移植中心的数据，在4419例肝肾移植受者中，因DDI而接受二次手术、移植物切除及受者死亡的严重不良事件共45例，发生率为1.02% [10]。
鉴于严重的DDI在围手术期可导致包括受者死亡等严重后果，给DD来源肾脏移植工作带来极大挑战，中华医学会器官移植学分会组织专家，立足国内DDI现状，并参考国内外相关指南及文献报道，制订肾脏移植DDI诊疗指南。
一、指南形成方法
本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guide Registration for TransPAREncy, PREPARE）上以中英双语注册（注册号：PREPARE-2023CN852）。
自2023年10月开始，专家组在2018年版《中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识》和2019年版《器官移植供者来源性感染诊疗技术规范》的基础上，对肾脏移植受者DDI的预防、诊断和治疗进行证据检索和评价，证据检索截止时间为2023年12月。证据来源：PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、万方、中国知网及中国生物医学文献数据库发表的英文和中文文献，根据2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级，将推荐意见的强度分为A、B、C和D 4个等级（表1）。指南编写专家组历时3个月，经过数轮讨论和修改，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，最终形成目前的临床诊疗指南，共15个临床问题和20条推荐意见。本指南可供器官移植科、肾脏移植科、泌尿外科、肾脏病科和感染科等医生在临床实践中参考。
二、DDI的定义和危险分层
临床问题1：本指南中，DDI的定义，是特指肾脏移植围手术期对受者生命健康有重大威胁的急性感染？还是也泛指包括来源于供者的乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等病毒所导致的受者慢性感染？
推荐意见1：推荐本指南中DDI的定义，特指肾脏移植围手术期，来源于供者的对受者生命健康有重大威胁的急性感染（推荐强度D，证据等级5）。
DDI是指在器官捐献后，捐献者体内存在的病原体通过器官移植过程使受者罹患相同的感染[1]。在肾脏移植过程中，来源于捐献者的致病微生物可通过移植肾，传导到肾脏移植受者体内，激活并导致感染的发生。DD和活体亲属器官捐献（living-related organ donation, LRD）的肾脏移植过程中，都存在DDI的可能。
虽然活体亲属供肾肾脏移植中，HBV（Hepatitis B Virus, HBV）、HCV（Hepatitis C Virus, HCV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）等病毒也可能通过移植肾传染给肾脏移植受者，但是这些感染目前已经有确切、有效的防治措施，而且在受者体内多为慢性感染，所以对移植肾及肾脏移植受者的危害性相对较小。
临床上DDI在DD肾脏移植中更为常见。既往国内外的相关指南中，涉及的DDI主要涵盖两大类：①围手术期对受者生命健康有重大威胁的急性感染，主要包括细菌感染和真菌感染，这类感染严重者可导致移植肾切除及肾脏移植受者的死亡；②来源于供者的HBV、HCV、CMV等病毒所导致的受者慢性感染，这类感染绝大多数都可防可控，对移植肾及肾脏移植患者危害相对较小[11]。
综上所述，考虑到来源于供者的细菌、真菌导致的围手术期急性感染对肾脏移植受者的危害较大，需要重点关注和防治，同时结合国内专家问卷调查结果，93%以上的专家认同上述观点。因而推荐本指南中，DDI的定义，特指肾脏移植围手术期，来源于供者且对受者生命健康有重大威胁的急性感染，包括细菌和真菌感染。
临床问题2：如何诊断肾脏移植受者的围手术期感染是DDI？
推荐意见2: 推荐结合供/受者的感染病史、感染病原菌的类型、实验室检测结果等因素，综合判断是否为DDI（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见3: 确切诊断DDI应包括以下几个方面：存在可疑的感染传播，受者有可疑病原菌的实验室检查证据，另一个受者也有相同病原菌的实验室检查证据，供者有相同病原菌的实验室检查证据，该受者在移植前的相关感染病原菌检查阴性（推荐强度B，证据等级2c）。
肾脏移植受者在围手术期发生感染的原因较多，主要包括DDI、院内获得性感染、自身驻留病原菌在免疫抑制状态下的激活等。如何判断受者在围手术期发生的急性感染是DDI，需要综合考虑多种因素。国外发表的DDI相关文献中，结合供者和受者病史、感染病原菌类型等数据来判断DDI的可能性大小，将DDI归类为证实的DDI、很可能的DDI、可能的DDI、排除DDI 4类 [12]：
必须同时满足以下所有条件：①存在可疑的感染传播事件；②受者有可疑病原菌的实验室检查证据；③另一个受者也有相同病原菌的实验室检查证据；④供者有相同病原菌的实验室检查证据；⑤如果存在移植前的实验室检查证据，该受者在移植前的相关感染病原菌是阴性。
存在可疑的感染传播事件，受者有可疑病原菌的实验室检查证据，而且需要满足以下条件之一：①另一个受者也有相同病原菌的实验室检查证据；②供者有相同病原菌的实验室检查证据。
满足以下条件之一：①单个受者存在可疑的感染传播事件，而且受者有可疑病原菌的实验室检查证据；②对感染予以主动性预防或治疗的情况下，没有感染传播的证据；③存在强烈提示感染传播事件的数据，但这些数据难以证实此感染传播事件。
存在可疑的感染传播事件，而且至少存在以下条件之一：①有明确的可以解释感染的其他原因；②来自同一供者的其他受者，通过合适的检测，均无相同的感染病原菌；③受者有移植前就存在相关感染病原菌的实验室检查证据。
另有文献将DDI归类为证实的DDI、很可能的DDI、可能的DDI、不大可能的DDI、排除DDI等5类[13]，判断的标准与前文中相似。
（1）证实的DDI：有明确证据表明，供者和至少一名受者患有相同的感染；
（2）很可能的DDI：有强有力的证据表明，但不能证明感染的确切来源；
（3）可能的DDI：数据显示感染可能是供者来源，但不足以满足确认感染来源(已证实的和/或很可能的)，也不能正式排除供者来源的情况；
（4）不大可能的DDI：可疑感染可能会从供者传染给至少一名受者，但现有数据显示不太可能是供者来源的；
（5）排除DDI：有明确证据表明，受者感染的来源是非供者的。
虽然判断DDI存在相应的标准和条件[12]，但临床上诊断DDI仍然存在很多困难和限制，包括：①供者样本不足，在器官获取前没有或没有足够的供者标本，难以评估供者是否存在感染；②受者样本不足，大多数受者没有检测或保留移植前的相关标本，从而难以确定受者移植前是否存在感染；③为证实感染的相关性而进行的检测项目不完整，即使在受者和供者中都检测出了同种病原菌，现有的检测项目也可能无法最终确定这种病原菌是否有相关性。例如，如果病原菌是共同的（比如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌, methicillin-resistant staphylococcus aureu, MRSA），检测结果（比如脉冲场凝胶电泳）也是相同的，但供者和受者在同一医院或地区接受过治疗，即使确定是相同的菌株，也可能无法确定病原体一定是来源于供者。
临床问题3：需要关注的易导致DDI的供者危险因素有哪些？
推荐意见4：推荐重点关注供者感染风险相关的病史以及供者体内多重耐药菌、真菌的检测结果（推荐强度B，证据等级2c）。
潜在的器官捐献者在器官获取前需要接受一系列的评估和检测，供者感染状态的评估是其中重要环节。供者即使存在某些感染，肾脏移植受者通过围术期相应抗感染药物的预防性和/或治疗性使用，也可以避免DDI的发生。因此，在目前移植器官来源严重短缺的现状下，既要降低受者DDI的发生率，又要尽可能避免移植器官的浪费，需要对容易导致DDI的供者危险因素进行重点关注。
有文献报道在器官移植中，即使围手术期使用了合适的抗菌药物预防性治疗，供者来源的细菌感染也可能发生 [14]。常规抗菌药物预防性治疗方案难以预防多重耐药菌导致的DDI。多重耐药菌引起的DDI，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus epidermidis, MRSE）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant enterococcus, VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-Lactamases, ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae, CRE）中的耐碳青霉烯类克雷伯氏肺炎杆菌（carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae, CRKP）、耐碳青霉烯类克铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa, CRPA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant acinetobacter baumannii, CRAB），其病死率可达33%[15]。此外，部分供者可能感染的病原菌为广泛耐药菌（extensively drug resistant bacteria, XDRB）或全耐药菌（pandrug resistant bacteria, PDRB)。XDRB指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感；PDRB指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药。
导致供者感染多重耐药菌的高危因素包括：手术史（尤其是开腹手术史）、气管插管机械通气史、深静脉置管史、ICU治疗时间长、广谱抗菌药物使用史、血管活性药物使用史、心肺复苏史等[15,16]。
对多重耐药细菌DDI的评估和降低风险措施报道较少。以色列移植中心等机构关于多重耐药细菌DDI提出了一些专家意见，如多重耐药菌的供者筛查，已知多重耐药菌定植或感染的供者移植器官的选择，多重耐药菌预防性抗菌药物使用等[17]。
供者来源的真菌感染发病率相对较低[18]，但其常常导致受者发生严重的感染并发症，如真菌性动脉炎、霉菌性假性动脉瘤、真菌性吻合口感染、真菌球、移植部位脓肿、粗球孢子菌性心内膜炎等。有以下情况的供者，是受者发生真菌性DDI的高危因素：患有隐球菌疾病的供者，包括那些患有未诊断明确的隐球菌性脑膜脑炎的供者；供者的活动性组织胞浆菌病或未确诊的、可能无症状的组织胞浆菌感染；来自有活动性或隐匿性真菌感染的流行地区的潜在供者，可传播球孢子菌病[19,20]。
临床问题4：需要关注的肾脏移植受者易感DDI的危险因素有哪些？
推荐意见5：推荐重点关注糖尿病、高龄、营养不良、肥胖、再次移植、受者术前感染史、免疫抑制剂高暴露、移植肾功能延迟恢复、原发性肾脏无功能、早期的排斥反应等（推荐强度B，证据等级3a）。
对于肾脏移植受者，糖尿病、高龄、营养不良、肥胖、再次移植、受者术前感染史、免疫抑制剂高暴露（采用淋巴清除抗体诱导）、移植肾功能延迟恢复等都是DDI易感的危险因素 [21]。受者的免疫系统因移植后免疫抑制剂的应用受到抑制，特别是高暴露状态下，使其更易受到感染 [22]。较大的受者年龄、以及存在高血压、肥胖或移植后体重明显增加的情况下，DDI的风险更高[23]。糖尿病、免疫抑制状态和伴随的细菌感染等会大大增加供者来源真菌感染的可能性[24]。
临床问题5: 对于DDI，如何根据病原菌的类型及检出病原菌的标本不同进行风险分层？
推荐意见6：推荐根据来源于供者的病原菌是广泛耐药菌、多重耐药菌、非耐药菌，依次将DDI风险分层为高、中、低（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见7：推荐根据检出的病原菌来源于供者的血液及供肾的保存液/灌注液、供者的引流液/胸水/腹水等、供者尿液/鼻咽拭子/痰液，依次将DDI风险分层为高、中、低（推荐强度B，证据等级2c）。
由于我国遗体捐献者多有ICU治疗经历，病情复杂严重，接受过多项有创操作及置管，院内感染，尤其是MDRB感染的风险高 [25]。因此，在肾脏移植过程中，为更好保障移植受者的安全，不仅需要在移植前对移植肾功能进行评估，还需要根据供者的感染情况进行相应的感染评估及危险分层。
《中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识（2018版）》中，将DDI的风险分为不可接受风险、高风险、低风险三个风险级别。筛选出患有禁止行器官捐献的供者，如CRE菌血症供者，以降低移植受者的感染风险[10]。由于目前针对CRE新的有效抗生素上市并临床应用，既往认为风险层级为不可接受风险的供肾，目前的风险等级可以考虑下调为高风险。国外有多篇文献报道，在实体器官移植过程中通过对供者进行CRE检测/培养，对受者进行CRE检测和针对性防治、微生物学随访，供者即使有CRE定植也已非器官捐献绝对禁忌[26,27]。
根据来源于供者的病原菌是否为耐药菌，以及耐药菌的耐药程度，分为低、中、高危感染。
（1）低危：病原菌为非耐药菌感染，临床常用抗生素敏感有效。
（2）中危：病原菌为MDRB，包括对三类（如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药（而不是同一类抗生素的三种药物），临床常见的耐药菌主要为MRSA，VRE，产ESBLs细菌，CRE中的CRKP，CRPA，和CRAB等。
供者来源的病原菌是否为耐药菌，以及耐药的程度，需要相关临床标本（痰液、尿液、供肾灌注液、引流液、血液等）的细菌培养和药物敏感试验来确认。尤其是GeneXpert检测技术，在病原菌快速检测及碳青霉烯耐药性检测方面发挥了重要作用。GeneXpert检测技术是一种先进的全自动分子诊断平台，已在国内较多医院及器官移植中心使用，具有以下特点：①集成度高：一个检测试剂盒就能将样品制备、核酸扩增、定量检测等分子操作步骤都集成到芯片内部完成；②检测范围全面：已上市了针对不同病原菌的检测试剂盒，而且样本来源可以是血液、尿液、痰液或灌注液等；③检测过程快捷：整个检测过程可在2小时内完成，检测结果准确度高，可以明确耐药菌的基因型；④检测过程安全：试剂盒一次性使用，减少流出而导致传染，设备内部的安全性高，检测时试剂盒不会发生破裂而污染周围环境。
2. 根据感染的病原菌的来源部位，进行危险分层及评估项目
根据供者体内检测到病原菌的来源部位，分为低、中、高危感染。
（1）低危：供者的尿液、鼻咽拭子、痰液中（气管插管吸痰）培养出病原菌，首先不能除外样本污染的可能，因为供者会留置导尿管、气管插管等，取样时容易被污染；此外，即使不是样本的污染，确实可以培养出病原菌，这些病原菌如果未入血，随供肾带到受者体内的机会也很低，因而危险分层可归为低危；
（2）中危：供者引流液中培养出病原菌，污染的可能性较小，而且说明病原菌已经存在于供者的腹腔、盆腔、胸腔等深部组织，因而危险分层归为中危；（3）高危：如果供者的血液标本中或供肾的保存液/灌注液中培养出病原菌，说明供肾携带病原菌的机会大，病原菌随供肾带到受者体内的机会也较大，容易导致DDI，因而危险分层为高危；
为了进行基于感染部位病原菌的危险分层，需要对潜在器官捐献者进行多部位、多时间点的临床标本的取样和检测，以尽可能避免及减少危险分层中的偏差。
临床问题6：肾脏移植受者DDI，需要重点关注的细菌感染有哪些类型？
推荐意见8: 肾脏移植受者DDI，推荐重点关注革兰氏阴性菌中的CRKP、CRPA、CRAB和革兰氏阳性菌中的VRE、 MRSA、MRSE（推荐强度B，证据等级2a）。
国内文献报道，器官捐献者感染的病原菌构成以革兰氏阴性菌为主（75%），其次为革兰氏阳性菌（18.2%） [6]。此外，引发我国DDI严重不良事件的最主要病原菌是MDRB，占感染例次的85.4%，MDRB中排在前三位的依次为CRKP、VRE和CRPA [10]。
2022年2月11日，复旦大学附属华山医院抗生素研究所整理的《CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1～12月）》在www.chinets.com发布。各类临床标本的病原菌中，排名前5位分离菌分别是：大肠埃希菌18.96%、肺炎克雷伯菌14.12%、金葡菌8.93%、铜绿假单胞菌7.96%、鲍曼不动杆菌7.28%。CRE中肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率23.1%，对美罗培南耐药率24.4%。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为23%，对美罗培南耐药为18.9%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为71.5%，对美罗培南耐药率72.3%。耐甲氧西林的葡萄球菌中：MRSA占30%，MRSE占80.7%，其他耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌占77.7%。
据国外文献报道，器官移植受者中CRKP感染的发生率为 3%～10%，感染后30天的死亡率为37% [28]，比非CRKP感染的受者高出约3～5倍[29]。国内某中心报道的肾脏移植术后CRKP感染率为8.6%，其中DDI的CRKP感染比例为31.25% [30]，和国外文献报道的发生率相近。VRE、MRSA是肾脏移植患者DDI中常见阳性球菌，VRE感染的发生率为0～13.6%，MRSA感染的发生率为1.25%～1.9%，术后30天相关死亡率为10%，移植肾丢失率为10% [31]。
综合国内的医疗机构病原菌检出情况，以及国内外器官移植受者感染的病原菌分布情况，CRE及MRSA、VRE、MRSE等病原菌的感染发生率较高，导致的相关不良事件也较多且严重。因此，我们建议在国内肾脏移植的DDI防控中，需要对CRE中的CRKP、CRAB、CRPA，以及MRSA、VRE、MRSE等阳性菌予以重点关注和监测。
临床问题7：肾脏移植受者DDI，需要重点关注的真菌感染有哪些类型？
推荐意见9: 肾脏移植受者DDI推荐重点关注念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌（推荐强度B，证据等级2c）。
国内文献报道，器官捐献者感染的病原菌构成以革兰阴性菌为主（75%），其次为革兰阳性菌（18.2%），真菌占比较低（6.8%）。真菌中分离的主要菌株为白假丝酵母菌和热带假丝酵母菌 [6]。
如果潜在器官捐献者罹患假丝酵母菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛霉菌和球胞子菌的活动性感染，应该成为器官捐献的禁忌。
但在临床工作中，很多情况下器官捐献者的生命体征极度不稳定，留给评估供者感染情况的时间窗有限，而且真菌感染早期诊断困难、表现隐匿，很多存在真菌感染的潜在器官捐献者并没有得到及时、准确的诊断，而已成为器官捐献者。此外，真菌性DDI，尤其是侵袭性真菌DDI，器官移植受者病死率高，有报道，并发侵袭性念珠菌感染受者相关病死率达5%～77%，并发侵袭性曲霉菌感染受者相关病死率在55%以上[32]。因此，我们在DDI的防治工作中，特别是肾脏移植受者术后监护中需要对假丝酵母菌（念珠菌）、丝状真菌（曲霉菌、毛霉菌）、新型隐球菌等真菌感染予以重点关注和监测。
三、DDI的评估与诊断
临床问题8：器官获取前，如何对潜在供肾捐献者进行感染相关的评估？
推荐意见10: 对于潜在供肾捐献者，推荐收集捐献者的病史资料、生理指标及体征、影像学检查、标本的病原学检测以及供者所在ICU的病原菌监测报告（推荐强度A，证据等级1a）。
病史资料的收集尽可能详细，包括现病史、既往史、个人史、手术史、动物 接触史、感染情况等，应特别关注有否感染性疾病史、血液制品的使用、疫苗的接种及职业暴露、地方性感染（如组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌、锥虫、线虫等）暴露等。如有明确的地方性感染暴露史，需要额外增加相关的筛查及检查手段。了解供者有否结核分枝杆菌、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）、HBV、HCV感染或其他传染性疾病的接触史，非法药物的使用史、冶游史、有否监禁史以及与动物接触史等，为进一步的实验室筛查提供依据[16]。
询问病史时应注意：（1）不明原因的脑死亡患者，或已知的致病因素不足以解释脑死亡时，建议放弃捐献；（2）近期有狗、猫、蝙蝠、啮齿类等动物咬伤或抓伤史，需排除狂犬病等相关疾病；（3）某些可能传播 HIV、HBV 和 HCV 风险的行为，包括母亲携带HIV、HBV或HCV的婴儿供者（≤2岁）或在之前12 个月内曾有如下行为的供者：①与已知或怀疑携带HIV、HBV或HCV者进行过性行为；②男男性行为；③女性供者与发生过男男性行为的男性进行性接触；④卖淫、嫖娼；⑤与静脉注射、肌肉注射、皮下注射毒品的人发生性关系；⑥静脉注射、肌肉注射、皮下注射毒品药物；⑦进行过梅毒、淋病、衣原体感染等治疗，或发生过生殖器溃疡[33]。
临床评估内容主要是供者的各项生理指标/生命体征，以及相应的体格检查等。前者主要包括体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度和尿量等。体格检查应重点关注供者体表有否脓肿、溃疡、淋巴结肿大、创伤部位或伤口，以及尿液、引流液等有无感染的表现，对于可疑感染的部位或体液应留取标本以便进一步检查和评估。对于有手术史或外伤病史的供者，应明确有否胃肠道损伤以及胃肠内容物的溢出，有否存在明显的脓液或感染的器官、血管等 [16]。此外，需要检查供者体表有否针眼、纹身、耳洞或身体穿洞等情况，如有这些情况则需立刻检测血源性传播疾病的相关指标，如HIV、HBV和HCV、梅毒感染等[13,34]。
对可能发生感染的部位和（或）捐献的器官进行相应的影像学检查，如X线胸片、肝肾等脏器的超声、心脏彩色多普勒超声（心超）、头颅/胸部/腹部/盆腔CT等，为进一步的病原学检查提供依据 [16]。对于突发意识障碍、体温≥38℃ 或≤36℃、呼吸加快（≥22 次/分）、血压下降（收缩压≤90mmHg、舒张压≤60mmHg 或平均动脉压≤65mmHg，10mmHg=1.33kPa）、血氧饱和度下降（≤ 90%）、尿量减少[≤0.5～1.0ml/（kg·h）]的供者，应积极寻找可能的感染因素[35]。
X线胸片和腹部超声检查通常是必不可少的影像学检查，关注肺部有否活动性结核、感染和腹部脏器是否存在脓肿，必要时增加胸部/腹部/盆腔CT、心超、头颅CT或MRI等。
对所有潜在供者都应进行感染相关的实验室检查，尤其是侧重于细菌、真菌感染的检测。
（1）常规检测项目：血常规、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）。血常规中白细胞增多（≥10.0×109/L）或减少（≤3.0×109/L），粒细胞增多或者出现核左移时，提示有感染发生可能。CRP是敏感但特异性不高的炎症指标。CRP≥40mg/L多提示感染的存在，≥100mg/L多提示脓毒症或侵袭性感染可能 [36]。
（2）感染相关指标的检测：①降钙素原（procalcitonin, PCT）：PCT≥2ng/ml多提示有脓毒症存在，PCT水平与感染严重程度呈正相关；②1,3-β-D-葡聚糖试验（G试验）：适用于除新型隐球菌和接合菌（毛霉菌、根霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，但它只能提示有否侵袭性真菌感染，并不能确定为何种真菌；③半乳甘露聚糖试验（GM试验）：为侵袭性曲霉菌感染的早期诊断提供依据。常可在患者临床症状出现前5～8d 获得阳性结果，临床上通常与G试验联合检测。④隐球菌荚膜多糖抗原测定：可取脑脊液或血液进行检测，是新型隐球菌检测的主要生物标记物，可早期、快速诊断隐球菌感染，其滴度高通常提示预后不良。⑤γ-干扰素释放试验（interferon gamma release assay, IGRA）：对辅助诊断活动性结核病与潜伏结核感染（latent tuberculosis infection, LTBI）有一定参考价值，仅凭IGRA阳性不能区分活动性结核病与LTBI [33,36]。
（3）病原微生物的检测：应常规留取供者的外周血、尿液、痰液或气道分泌物进行病原微生物检测，有条件时可采集组织、脑脊液、引流液、胸或腹腔积液或肺泡灌洗液等标本 [16]。此外，供者器官保存液的细菌和真菌培养也可列为供者感染评估的常规检查，但应注意存在污染的可能。
直接涂片染色镜检（仅适用于以下情况）：革兰氏染色检查普通细菌、抗酸染色检查抗酸杆菌、弱抗酸染色检查奴卡菌、墨汁负染色检查新型隐球菌、六胺银染色检查肺孢子菌等，涂片检查能快速提供可能病原体的信息，但一般不能作为确诊依据。
细菌、真菌培养：尽可能采集供者无菌体液、组织或分泌物等进行细菌、真菌培养。对于可疑感染的供者出现以下任一体征时，均应行血培养：①发热（≥38℃）或低温（≤36℃）；②寒战；③白细胞计数增加或减少；④皮肤黏膜出血；⑤突发意识障碍；⑥多器官功能衰竭；⑦血压下降；⑧呼吸增快；⑨CRP、PCT 增高；⑩G试验和（或）GM试验阳性。怀疑感染性心内膜炎时应重复做血培养。
基于分子技术学的病原菌检测：尤其是对于CRE的检测，主要有表型筛查、基因型检测和免疫层析技术等[37-39]。①Carba NP试验：是CRE表型检测方法，简便快速，对检测KPC、NDM具有较好的敏感性（>90%）和特异性（>90%），但对OXA48敏感性低，易漏检；②改良碳青霉烯灭活试验（modified carbapenem inactivation method, mCIM）和乙二胺四乙酸（EDTA）改良碳青霉烯灭活试验（EDTAcarbapenem inactivation method, eCIM）：推荐mCIM用于筛选产CRE，对KPC、NDM、OXA48敏感性可达99%。eCIM在mCIM结果阳性的前提条件下，用于区分丝氨酸碳青霉烯酶和金属酶。eCIM阳性提示产金属酶，阴性提示产丝氨酸碳青霉烯酶（不能排除产金属酶，存在丝氨酸碳青霉烯酶和金属酶并存的可能）；③硼酸协同试验[40]：硼酸能抑制KPC酶活性，硼酸联合美罗培南或亚胺培南药敏纸片可以很好地检测产KPC酶肠杆菌科细菌，对高产AmpC酶合并外膜孔蛋白丢失的细菌也会产生假阳性，可利用AmpC酶活性对能被氯唑西林抑制的特性进行区分；④EDTA协同试验：主要用于筛选产金属酶菌株；⑤基因型检测：有相应的商品化试剂，GeneXpert CarbaR 能同时检测 KPC、NDM、VIM、IMP1、OXA48（包括OXA181/OXA232）；⑥免疫层析技术（胶体金法）：目前已有商品化试剂胶体金检测条，可同时快速检测 KPC、NDM、VIM、IMP、OXA48，20分钟内即可获得检测结果，灵敏度和特异度均在90%以上[41]。
宏基因组新一代测序：宏基因组新一代测序（metagenomic next generation sequencing, mNGS）能够对检测标本中的所有核酸进行随机、无偏性的全部测序，结合病原微生物数据库及特定算法，检测标本中含有的可能病原微生物序列。mNGS解决了需要提前预判、靶向检测的问题，且能覆盖较大范围的病原体，病毒、细菌、真菌、寄生虫都能被同时检测[42]。mNGS技术不依赖病原微生物培养，对常见病原微生物检验阴性、疑难感染性疾病的病原学诊断以及新发突发传染病的病原体发现具有独特价值 [43]。但是，mNGS也有自身的局限性，并不能解决也并不适合全部感染诊断的问题。首先，诊断的敏感性过高，特异性相对较低。mNGS阳性结果仅代表临床标本中检出某种病原体的核酸片段，无法确定该病原体与感染之间的关系，还需要应用其他方法或者感染相关的标志物进行相互验证[44]；其次，受临床mNGS技术本身、测序成本及数据库等影响，常规mNGS无法获得检测标本中所有微生物的序列，临床标本中低浓度致病微生物可能会造成漏检，同时针对特定病原体的耐药或毒力基因的分析亦较难实现[42]。最后，mNGS检测成本较高，标本外送检测周期较长。因此，mNGS尚不宜作为器官捐献者的常规检测技术，需要严格掌握适应症，在有条件的中心或有特殊需求时可以选择性应用，而且需要选择合适的临床标本进行检测。此外，需要合理解读mNGS的结果，避免过于保守而导致潜在捐献器官的浪费。
ICU是细菌和真菌感染的重灾区，也是多重耐药菌院内感染最主要的流行区域。潜在的器官捐献者绝大多数都有ICU的驻留和治疗史，ICU环境中存在的多种病原菌，通常为耐药菌甚至是多重耐药菌，容易导致患者之间的交叉感染，潜在供者也存在交叉感染的可能。因此根据潜在器官捐献者所在ICU的病原菌监测结果，可对潜在供者的感染风险评估进行补充和提供参考[10]。
由于本指南中重点关注的是细菌、真菌等导致的围手术期急性DDI，其它潜在供者的病毒感染相关的评估内容，简单说明如下：HIV、HBV、HCV、CMV、BKV、EBV、人类嗜T细胞病毒（human T lymphotropic virus, HTLV）等病毒要依靠血清学检测发现，尤其是核酸检测（nucleic acid tests, NAT），可减少漏诊的可能 [33]。
临床问题9：供肾获取后，如何对供肾可能携带的潜在病原菌进行评估及诊断？
推荐意见11: 供肾获取后，推荐对供肾保存液、灌注流出液进行细菌、真菌培养+药敏检测（推荐强度A，证据等级1a）。
推荐意见12: 推荐有条件的移植中心，对供肾保存液、灌注流出液进行mNGS的检测和基于GeneXpert的CRE快速检测（推荐强度A，证据等级1b）。
DD供肾获取后，建议进一步对DDI的风险进行评估和诊断，主要是基于供肾保存液（preservation fluid, PF）、灌注液的病原体检测。
PF及灌注液的感染原可能来自供者本身，也可能在器官获取或修整过程中发生污染。PF的污染与DDI密切相关，国外有文章报道器官保存液的培养阳性率为9.5%～98.4% [45]。国内某肾脏移植中心的回顾性研究显示，PF的病原菌培养阳性率为 55.93%（349/624），DDI的发生率为7.21%（45/624）。保存液培养阳性组受者术后感染率为26.36%（92/349），阴性组为17.82%（49/ 275）。44.07%（275例）的保存液中未检测出病原菌，在后续治疗中也未出现DDI。此外，保存液中共分离病原菌株497株，其中细菌398株（80.08%），真菌57株（占11.47%）[46]。
目前临床上使用LifePort对DD供肾进行低温机械灌注的中心越来越多，对于灌注液的病原菌检测和对于保存液的病原菌检测有同等价值。虽然保存液、灌注液培养出的病原菌，并不一定会导致DDI，但有助于对术后DDI进行预警和预防。
对于PF、灌注液的潜在病原菌检测，可以选择病原菌培养+药敏，但是培养结果的阳性率较低且培养出结果的时间会较久。针对目前临床上肾脏移植DDI中CRE发生率较高且危害性较大的现状，需要重点加强对于CRE的检测和监测。对于CRE的检测方法及技术，目前主要包括Carba NP试验、mCIM和eCIM、硼酸协同试验、EDTA 协同试验、基因型检测（GeneXpert CarbaR）、免疫层析技术（胶体金法）、mNGS等方法[38-41]。鉴于各项检测技术的临床简便性、可操作性、时效性和检测费用等因素，综合下来推荐有条件的移植中心使用GeneXpert技术进行CRE的基因型检测，目前已有相应的商品化试剂。GeneXpert能同时检测 KPC、NDM、VIM、IMP1、OXA48（包括OXA181/OXA232）等基因型，而且1～2小时内能够获得检测结果，有助于临床上尽早启动针对DDI更加精准、有效的抗感染预防和治疗方案。
临床问题10：如何对肾脏移植受者进行DDI相关的评估和诊断？
推荐意见13：推荐对肾脏移植受者引流液、尿液，以及必要时的血液等标本，进行病原菌的监测，并结合供者病原学检测结果判断是否为DDI（推荐强度B，证据等级2a）。
肾脏移植受者术中及术后使用大量免疫抑制剂，机体免疫水平明显下降，导致术后感染的发生率增加。
如果器官获取前供者评估时发现明确感染证据，或者在PF、灌注液中检测出病原菌，受者术后需密切监测病原微生物。即使器官获取前供者评估时未发现明确感染证据，甚至在PF、灌注液中也未检测出病原菌，受者移植后仍然有发生DDI的可能。因此，肾脏移植术后，需要对肾脏移植受者进行密切的DDI相关的检测及监测[13,33,34]。
主要包括体温、血氧饱和度、伤口有无红肿及引流液的颜色、性状等，对于可疑感染的部位或体液应留取标本以便进一步检查和评估。
主要检测指标是PCT，PCT呈进行性上升趋势，需要密切监测；PCT超过正常参考值范围，高度提示细菌/真菌感染，需要进一步评估，包括引流液培养、血培养、G 试验、GM 试验。以及必要时胸部CT等部位的影像学检查 [36,37,39]。
每日常规留取受者的引流液、尿液进行细菌/真菌培养，对于怀疑血源性感染者，进行血培养+药敏试验，筛选敏感抗生素，进行针对性治疗。临床实践中，有条件的肾脏移植中心，可酌情使用基于最新分子生物学技术的病原体快速检测方法，如基于巢式PCR技术的多重病原体检测、基于高通量测序技术的 mNGS和基于质谱技术的病原微生物检测等 [35,41,42]。
临床问题11：在器官获取前，对于已经有明确感染证据的供者，是否需要进行相应的抗感染处理？
推荐意见14：对已经有明确感染证据的供者，推荐在器官获取前，对活动性细菌或真菌感染进行针对性抗感染治疗（推荐强度A，证据等级1b）；不推荐对供者携带的慢性病毒或可接受的寄生虫感染（亲属供者除外），进行相应的治疗（推荐强度A，证据等级1a）。
如果潜在供者存在活动性感染或疑似感染，应根据感染的具体类型、危险分层，以及肾脏移植受者的知情同意情况判断捐献是否可行，如果实施捐献需对潜在供者进行相应的抗感染处理。应仔细、谨慎评估供者的病史、体征和各项实验室检查、影像学检查结果、相关感染的所有可用数据，尤其是病原体的药敏试验、抗感染治疗方案及其治疗后的临床效果。
一般来说，存在任何活动性细菌或真菌感染的潜在供者，都应该在器官获取前，得到针对性的治疗和处理[34]。供者所有部位的感染，一旦明确，均应积极开始治疗，病原菌的感染治疗应结合药物敏感试验结果，依据药物代谢动力学/药物效应动力学合理选择抗菌药物。多重耐药细菌在临床感染中日益增加，给器官移植带来的新的挑战，如MRSA、VRE，以及近年来逐渐增多的CRE等。具体预防治疗方案请参考供者评估相关章节。
供者自身的病毒感染，大多数是慢性的病毒感染，包括HBV、HCV、CMV、BK病毒感染等。病因不明的的脑炎供者捐献器官后，寄生虫等感染会传染给器官移植的受者。福氏奈格里阿米巴（Naegleria fowlerii）脑膜脑炎的感染通常局限于中枢神经系统，即使有分子学证据表明这种寄生虫也可存在于中枢神经系统之外，但并没有感染会传播的记录。只要告知受者以上风险并密切监测，患有福氏奈格里阿米巴脑膜脑炎的供者也可以捐献器官，供者不需要接受针对寄生虫的处理。某些寄生虫（如克氏锥虫、类圆线虫）为地方性疾病，只需针对特定人群的供者开展检测。在受者知情的情况下，克氏锥虫感染或检测阳性的供者捐献的肾脏可以用于移植，供者不需要预先接受针对寄生虫的治疗[47-50]。供者慢性病毒或者寄生虫感染的处理请参考供者评估相关章节。
临床问题12：为降低DDI的风险，是否需要在移植前对供肾进行相应的处理？
推荐意见15：建议在供肾联合灌注、修整手术、机械持续灌注等环节，对离体供肾进行体外除菌处理，以减少供肾携带病原菌的机会，从而降低DDI的发生风险（推荐强度C，证据等级4）。
供者器官携带的病原体可导致保存液的污染，有研究采用抗菌药物体外应用的方式来对供肾进行除菌处理，其中报道较多的是抗菌药物鸡尾酒方案。此外，体外机械灌注（ex vivo machine perfusion, EVMP）为除菌处理提供了平台，可以减少感染供肾的微生物负荷[51]。
海军军医大学附属长海医院团队采用体外灌注硫酸粘菌素对供肾进行除菌处理 [52]，以防止多重耐药革兰氏阴性菌导致的DDI。供肾修整手术操作时，使用高渗柠檬酸腺嘌呤溶液II（HC-A II）作为保存液，每500ml的HC-A II中加入25万单位（0.25MIU）硫酸粘菌素或250mg头孢唑肟，移植肾充分浸泡在保存液中。在供肾修整手术结束前，在500ml的HC-A II中再次加入0.25MIU硫酸粘菌素或250mg头孢唑肟，从中取100ml用于每个供肾的进一步灌注“去污染”。通过对916名接受DD肾脏移植受者的回顾性研究，收集培养的保存液样品864份，其中样本用头孢唑肟组624份，硫酸粘菌素组240份，显示总的保存液污染率为54.51%，其中MDR的革兰氏阴性菌（gram-negative bacteria, GNB）污染率为9.26%。所有的DDI均发生在头孢唑肟组（P< 0.001），其中67.65%的DDI与MDR GNB相关。头孢唑肟组61例MDR GNB污染中有23例导致相关DDI，而硫酸粘菌素组未发生DDI（P= 0.002） [52]。另外英国的纽卡斯尔大学团队对来自18名被认为不能用于移植的供肺采用体外肺灌注（ex vivo lung perfusion, EVLP），灌注液中使用大剂量的广谱抗菌药物（美罗培南500mg+两性霉素B 50mg），在灌注前和灌注3～6小时后，对供肺的支气管肺泡灌洗液进行细菌和真菌定量培养，结果显示18个肺中有13个培养阳性，EVLP后细菌载量明显下降。最终有6个肺被移植到患者体内，所有患者均存活出院 [53]。
在一项针对供肾低温机械灌注加入抗菌药物除菌的体外研究中，采用大鼠肾脏移植模型，供者大鼠接种大肠杆菌或CRKP模拟供者感染，研究发现低温机械灌注（hypothermic machine perfusion, HMP）联合抗生素（头孢哌酮舒巴坦和替加环素），相较静态冷保存（static cold storage，SCS）联合抗生素（antibiotics, AB），在清除供肾携带的病原菌方面有明显优势。移植感染了CRKP的肾脏后，SCS+AB组大鼠发生严重感染，而HMP+AB组大鼠状态良好，提示低温机械持续灌注联合AB，是降低感染供肾细菌负荷的有效方法[54]。
现有关于同种异体移植物体外抗菌药物去污处理的研究主要集中在组织而非实体器官，包括皮肤、骨骼和纤维结缔组织等[55]。对于革兰氏阳性菌和阴性菌，也建议采用不同的抗生素。根据已发表的文献：β-内酰胺类（美罗培南、头孢哌酮舒巴坦等）、多黏菌素、替加环素、阿米卡星，万古霉素、妥布霉素和达托霉素等是目前抗菌药物鸡尾酒方案常用选择，也被认为均可以在低温环境下发挥抗菌活性[54-58]。
采用抗菌药物去污时需要考虑以下四点：①低温条件下，很多细菌不生长或生长缓慢，很多抗菌药物在这样的条件下无法发挥对病原菌的抑制作用；②选用的抗菌药物需对病原菌敏感，因此两种或以上抗菌药物联合的鸡尾酒方案可能更为有效；③选用的抗菌药物需在体外低温环境下具有稳定性；④使用抗菌药物除菌，可能导致保存液或灌注液培养假阴性，而延误临床诊疗。
临床问题13：对于DDI高风险的供肾，如何对肾脏移植受者可能发生的DDI进行预防？
推荐意见16: 对细菌感染高风险的供肾，推荐在围手术期对受者进行经验性广谱的预防性抗细菌治疗（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见17：对于真菌感染高风险的供肾，推荐采用预防性抗真菌治疗（推荐强度A，证据等级1a）；推荐首选棘白菌素类抗真菌药（推荐强度B，证据等级2a）。
对于遗体器官捐献供肾获取前供者感染尚不明确的供肾，考虑到如果术后发生DDI，受者的风险较高而且治疗花费昂贵，建议围手术期常规予以预防性抗细菌药物，宜广谱针对革兰氏阴性和阳性菌。同时，根据供肾灌注液和受者相关标本的培养结果，结合药物敏感试验，及时调整抗感染药物方案 [59]。
高度怀疑供者来源的真菌感染时，应考虑更积极甚至有创的诊断方法，包括真菌生物标志物如G试验、GM试验、影像学检查、移植物穿刺行组织真菌培养或病理诊断、早期外科手术探查等以明确是否感染 [19,60]。考虑到抗真菌药物与免疫抑制剂的相互作用，推荐棘白菌素类抗真菌药，具体方案请参考《肾脏移植受者侵袭性真菌病临床诊治指南》的相关章节。
临床问题14：是否需要对肾脏移植术后DDI为多重耐药细菌的受者进行隔离？
推荐意见18：推荐对感染多重耐药菌肾脏移植受者进行隔离，遵从院内感染防控原则管理以避免交叉感染，同时进行相关标本定期培养监测（推荐强度C，证据等级4）。
多重耐药细菌的水平传播已被报道，并强调了对多重耐药细菌感染患者加强接触预防的重要性。在临床实践中也发现，肾脏移植受者因存在伤口引流管、导尿管、深静脉留置管等，在ICU或移植病房传播到其他患者的机会较大，因此推荐对肾脏移植术后DDI为多重耐药细菌感染者进行隔离治疗，需严格遵从院内感染防控原则管理移以避免交叉感染，同时进行相关标本定期培养监测[38]。
临床问题15：明确DDI的受者，抗感染治疗的方案如何选择？
推荐意见19：推荐参考《肾脏移植受者细菌感染诊疗指南》、《肾脏移植受者耐药菌感染诊疗指南》和《肾脏移植受者侵袭性真菌病临床诊治指南》。需关注DDI患者的特殊性（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见20：推荐肾脏移植术后DDI治疗需要同时关注病原微生物的清除以及预防受者排斥反应（推荐强度B，证据等级2a）。
肾脏移植术后受者发生DDI的主要病原菌包括多重耐药细菌（尤其是CRE、CRAB及MRSA等）、侵袭性真菌等，治疗药物的选择需要依据病原菌和药敏结果，在本指南系列，针对肾脏移植术后的细菌、真菌感染的治疗已另有专门指南可供参考，本指南不再赘述。需要注意的是肾脏移植受者DDI发生在肾脏移植术后早期，受者免疫抑制强度较大，使用大剂量激素、抗体诱导，而DDI的治疗可能需要降低免疫抑制强度，诱导早期排斥反应；同时肾功能尚未完全恢复，部分受者还可能存在移植肾功能延迟恢复（DGF），短期内还需要接受透析治疗，因此需更注意平衡排斥反应和感染之间的关系、注意依据肾功能状况调整抗菌药物的剂量、考虑透析对抗菌药物浓度的影响等治疗的特殊性[61,62]。
DDI 防控重在源头，必须从供者的筛查和维护入手，重症医学、医院感染防控、微生物学、传染病学等多学科密切协作才能达到良好效果。对于潜在的DDI，需要结合供者、受者的病史、临床表现和实验室检查等多方面的信息，综合进行快速评估和诊断。
目前，对于肾脏移植DDI多重耐药菌的防治，主要依赖的是抗菌药物，随着超级耐药细菌的出现，对新药物耐药性出现速度加快，对寻求新的防治策略提出更高要求。噬菌体是近年兴起的超级耐药菌防治新疗法，已有较多应用于实体器官移植受者多重耐药菌感染治疗的成功案例[63-65]。最近生物技术的进步使生物工程噬菌体能够对抗多耐药甚至泛耐药细菌。与抗生素相比，噬菌体往往具有物种和菌株特异性，因此筛选及制备敏感噬菌体的过程需时较长，影响临床治疗的及时性，限制了其应用 [66]。但从近年发展来看，噬菌体治疗仍有望成为肾脏移植受者难治性DDI的潜在预防和治疗武器。
希望本指南能够指导我国肾脏移植DDI的规范化监测和管理流程优化，相关从业人员应在实践中不断积累循证医学证据，进一步完善DDI的防控策略，以保障肾脏移植受者的安全。
执笔作者：戎瑞明（复旦大学附属中山医院），丁小明（西安交通大学第一附属医院），胡小鹏（首都医科大学附属北京朝阳医院），王继纳（复旦大学附属中山医院），王宣传（复旦大学附属中山医院）
通信作者：戎瑞明（复旦大学附属中山医院），Email：rong.ruiming@zs-hospital.sh.cn
参编作者：陈婷婷（复旦大学附属中山医院），梁厉飞（复旦大学附属中山医院）
主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），门同义（内蒙古大学附属医院），朱有华（海军军医大学附属长海医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
审稿专家（按姓氏笔画排序）：丁晨光（西安交通大学第一附属医院），王彦峰（武汉大学中南医院），孙煦勇（广西医科大学第二附属医院），田野（首都医科大学附属北京友谊医院），叶啟发（武汉大学中南医院），许传屾（青岛大学附属医院），寿张飞（树兰（杭州）医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），尚文俊（郑州大学第一附属医院），武小桐（山西省第二人民医院），周江桥（武汉大学人民医院），秦科（广西医科大学第二附属医院），程颖（中国医科大学附属第一医院），彭龙开（中南大学湘雅二医院），蔡明（浙江大学医学院附属第二医院），霍枫（南部战区总医院）
利益冲突：所有作者声明无利益冲突。
参考文献
[1] ZHANG L, ZENG L FAU - GAO X, GAO X FAU - WANG H, et al. Transformation of organ donation in China. Transplant international 2015, 28(4): 410-5.
[2] YE Q F, ZHOU W, WAN Q Q. Donor-derived infections among Chinese donation after cardiac death liver recipients. World journal of gastroenterology, 2017, 23(31): 5809–16.
[3] YUAN X, CHEN C, ZHOU J, et al. Organ Donation and Transplantation From Donors With Systemic Infection: A Single-Center Experience. Transplantation Proceedings, 2016, 48(7): 2454–7.
[4] 杨志坚, 张诗辰, 王彦峰，等. 170例供者感染流行病学分布及肾移植供者来源性感染危险因素分析. 中华器官移植杂志, 2019, 40(9): 533-8.
[5] 林正豪, 李金秀, 黄佳, 等. 脑死亡器官捐献者合并感染的回顾性分析. 中国医药指南, 2019, 17(13): 18-20.
[6] 范鹏飞, 王清平, 王洪海, 等. 公民逝世后器官捐献供者感染流行病学分布及主要病原菌耐药性分析. 器官移植, 2022, 13(2): 225-31.
[7] MISHKIN A. Emerging fungal pathogens in solid organ transplantation. Current opinion in organ transplantation, 2021, 26(4): 440–4.
[8] KAUL D A-O, TLUSTY S M, MICHAELS M G, et al. Donor-derived hepatitis C in the era of increasing intravenous drug use: A report of the Disease Transmission Advisory Committee. Clinical Transplantation, 2018, 32(10): e13370.
[9] GROSSI P A, COSTA AN FAU - FEHILY D, FEHILY D FAU - BLUMBERG E A, et al. Infections and organ transplantation: new challenges for prevention and treatment--a colloquium. Transplantation, 2012, 93( 5 Suppl): S4–S39.
[10] 中华医学会器官移植学分会, 中华预防医学会医院感染控制学分会, 复旦大学华山医院抗生素研究所. 中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识(2018版). 中华器官移植杂志, 2018, 39(1): 41-52.
[11] 王飞飞, 屠振华. 实体器官移植供者来源感染. 实用器官移植电子杂志, 2018, 6(1): 65-9.
[12] ISON M G, HAGER J, BLUMBERG E, et al. Donor-derived disease transmission events in the United States: data reviewed by the OPTN/UNOS Disease Transmission Advisory Committee. Am J Transplant, 2009, 9(8): 1929-35.
[13] GARZONI C FAU - ISON M G, ISON M G. Uniform definitions for donor-derived infectious disease transmissions in solid organ transplantation. Transplantation, 2011, 92(12): 1297–300.
[14] DOUCETTE K E, AL-SAIF M, KNETEMAN N, et al. Donor-derived bacteremia in liver transplant recipients despite antibiotic prophylaxis. Am J Transplant, 2013, 13(4): 1080-3.
[15] LEWIS J D, SIFRI C D. Multidrug-Resistant Bacterial Donor-Derived Infections in Solid Organ Transplantation. Curr Infect Dis Rep, 2016, 18(6): 18.
[16] FISHMAN J A, GROSSI P A. Donor-derived infection--the challenge for transplant safety. Nature reviews Nephrology, 2014, 10(11): 663–72.
[17] BISHARA J, GOLDBERG E, LEV S, et al. The utilization of solid organs for transplantation in the setting of infection with multidrug-resistant organisms: an expert opinion. Clin Transplant, 2012, 26(6): 811-5.
[18] GREEN M, COVINGTON S, TARANTO S, et al. Donor-derived transmission events in 2013: a report of the Organ Procurement Transplant Network Ad Hoc Disease Transmission Advisory Committee. Transplantation, 2015, 99(2): 282-7.
[19] SINGH N, HUPRIKAR S FAU - BURDETTE S D, BURDETTE SD FAU - MORRIS M I, et al. Donor-derived fungal infections in organ transplant recipients: guidelines of the American Society of Transplantation, infectious diseases community of practice. American Journal of Transplantation, 2012, 12(9): 2414–28.
[20] NELSON J K, GIRALDEAU G, MONTOYA J G, et al. Donor-Derived Coccidioides immitis Endocarditis and Disseminated Infection in the Setting of Solid Organ Transplantation. Open Forum Infect Dis, 2016, 3(3): ofw086.
[21] 中国医师协会器官移植医师分会, 中华医学会器官移植学分会. 中国实体器官移植手术部位感染管理专家共识(2022版). 器官移植, 2023, 14(1): 11-23,48.
[22] EPPERSON K, CRANE C, INGULLI E. Prevention, diagnosis, and management of donor derived infections in pediatric kidney transplant recipients. Front Pediatr, 2023, 11: 1167069.
[23] DEVINE P A, COURTNEY A E, MAXWELL A P. Cardiovascular risk in renal transplant recipients. J Nephrol, 2019, 32(3): 389-99.
[24] SEOK H, HUH K, CHO S Y, et al. Invasive Fungal Diseases in Kidney Transplant Recipients: Risk Factors for Mortality. J Clin Med, 2020, 9(6).
[25] BERENGER B A-O, DOUCETTE K, SMITH S W. Epidemiology and risk factors for nosocomial bloodstream infections in solid organ transplants over a 10-year period. Transplant Infectious Disease, 2016, 18(2): 183–90.
[26] ARIZA-HEREDIA E J, PATEL R FAU - BLUMBERG E A, BLUMBERG EA FAU - WALKER R C, et al. Outcomes of transplantation using organs from a donor infected with Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)-producing K. pneumoniae. Transplant Infectious Disease, 2012, 14(3): 229–36.
[27] GOLDBERG E, BISHARA J FAU - LEV S, LEV S FAU - SINGER P, et al. Organ transplantation from a donor colonized with a multidrug-resistant organism: a case report. Transplant Infectious Disease, 2012, 12(3): 296–9.
[28] SATLIN M J, JENKINS SG FAU - WALSH T J, WALSH T J. The global challenge of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in transplant recipients and patients with hematologic malignancies. Clinical infectious diseases, 2014, 58(9): 1274–83.
[29] POUCH S M, KUBIN C J, SATLIN M J, et al. Epidemiology and outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bacteriuria in kidney transplant recipients. Transplant Infectious Disease, 2015, 17(6): 800–9.
[30] ZHENG M M, GUO M X, SHANG L M, et al. Effect of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Infection on the Clinical Outcomes of Kidney Transplant Recipients. infection and drug resistance 2022, 15: 6471-83.
[31] GIANNELLA M, RINALDI M, VIALE P. Antimicrobial Resistance in Organ Transplant Recipients. Infectious disease clinics of North America, 2023, 37(3): 515–37.
[32] GABARDI S, KUBIAK DW FAU - CHANDRAKER A K, CHANDRAKER AK FAU - TULLIUS S G, et al. Invasive fungal infections and antifungal therapies in solid organ transplant recipients. Transplant International, 2007, 20(12): 993–1015.
[33] 中华医学会器官移植学分会. 器官移植供者来源性感染诊疗技术规范(2019版). 器官移植, 2019, 10(4): 369-75.
[34] ISON M G, NALESNIK M A. An update on donor-derived disease transmission in organ transplantation. American Journal of Transplantation, 2011, 11(6): 1123–30.
[35] KOTLOFF R M, BLOSSER S FAU - FULDA G J, FULDA GJ FAU - MALINOSKI D, et al. Management of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Consensus Statement. Transplantation, 2015, 99(9): 1743.
[36] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(4): 243-57.
[37] 王辉, 马筱玲, 宁永忠, et al. 细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识. 中华检验医学杂志, 2017, 40(1): 17-30.
[38] 中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识编写组, 中国医药教育协会感染疾病专业委员会, 中华医学会细菌感染与耐药防控专业委员会. 中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识. 中华医学杂志, 2021, 101(36): 2850-60.
[39] CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[M]. 30th ed ed. Wayne PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2020.
[40] DOI Y, POTOSKI B A, ADAMS-HADUCH J M, et al. Simple disk-based method for detection of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-type beta-lactamase by use of a boronic acid compound. J Clin Microbiol, 2008, 46(12): 4083-6.
[41] HOPKINS K L, MEUNIER D, NAAS T, et al. Evaluation of the NG-Test CARBA 5 multiplex immunochromatographic assay for the detection of KPC, OXA-48-like, NDM, VIM and IMP carbapenemases. J Antimicrob Chemother, 2018, 73(12): 3523-6.
[42] SIMNER P J, MILLER S, CARROLL K C. Understanding the Promises and Hurdles of Metagenomic Next-Generation Sequencing as a Diagnostic Tool for Infectious Diseases. Clin Infect Dis, 2018, 66(5): 778-88.
[43] MIAO Q, MA Y, WANG Q, et al. Microbiological Diagnostic Performance of Metagenomic Next-generation Sequencing When Applied to Clinical Practice. Clin Infect Dis, 2018, 67(suppl_2): S231-s40.
[44] 中华医学会检验医学分会. 高通量宏基因组测序技术检测病原微生物的临床应用规范化专家共识. 中华检验医学杂志, 2020, 43(12): 1181-95.
[45] RINALDI M A-O, BONAZZETTI C, GATTI M, et al. The impact of preservation fluid culture on graft site arteritis: A systematic review and meta-analysis. Transplant Infectious Disease, 2022, 24(6): e13979.
[46] 濮世俊, 季美丽, 李雨虹, et al. 器官保存液微生物培养对于移植术后感染的预警作用:单中心回顾性病例对照研究. 实用器官移植电子杂志, 2023, 11(1): 14-8.
[47] FISHMAN J A, GREENWALD MA FAU - GROSSI P A, GROSSI P A. Transmission of infection with human allografts: essential considerations in donor screening. Clinical infectious diseases, 2012, 55(5): 720–7.
[48] NGUYEN M, ESCHENAUER GA FAU - BRYAN M, BRYAN M FAU - O'NEIL K, et al. Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bacteremia: factors correlated with clinical and microbiologic outcomes. Diagnostic microbiology and infectious disease, 2010, 67(2): 180–4.
[49] CABALLERO F FAU - PUIG M, PUIG M FAU - SANTOS J A, SANTOS JA FAU - DEULOFEU R, et al. Successful transplantation of organs from a donor with postneurosurgical meningitis caused by Escherichia coli. Transplantation, 2012, 93(3): e11–e3.
[50] BENNETT W M, NESPRAL JF FAU - ROSSON M W, ROSSON MW FAU - MCEVOY K M, et al. Use of organs for transplantation from a donor with primary meningoencephalitis due to Naegleria fowleri. American Journal of Transplantation, 2008, 8(6): 1334–5.
[51] ISKE J, SCHROETER A, KNOEDLER S, et al. Pushing the boundaries of innovation: the potential of ex vivo organ perfusion from an interdisciplinary point of view. Front Cardiovasc Med, 2023, 10: 1272945.
[52] SUI M A-O X, ZHENG N, XU D, et al. Colistin sulfate for decontamination of preservation fluid in kidney transplantation to decrease the incidence of donor-derived infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacteria. Transplant Infectious Disease, 2022, 24(3): e13820.
[53] ANDREASSON A, KARAMANOU D M, PERRY J D, et al. The effect of ex vivo lung perfusion on microbial load in human donor lungs. J Heart Lung Transplant, 2014, 33(9): 910-6.
[54] LIANG H A-O, ZHANG P A-O, YU B A-O, et al. Machine perfusion combined with antibiotics prevents donor-derived infections caused by multidrug-resistant bacteria. American Journal of Transplantation, 2022, 22(7): 1791–803.
[55] NAKAMINAMI H, TAJIMA M, KOISHIKAWA K, et al. Development of effective antimicrobial cocktails to prevent bacterial contamination of allograft tissues under low temperature conditions. Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 2019, 28(1): 128–36.
[56] LAU N S, LY M, DENNIS C, et al. Microbial Contamination During Long-term Ex Vivo Normothermic Machine Perfusion of Human Livers. Transplantation, 2024, 108(1): 198-203.
[57] PITT T L, TIDEY K, ROY A, et al. Activity of four antimicrobial cocktails for tissue allograft decontamination against bacteria and Candida spp. of known susceptibility at different temperatures. Cell Tissue Bank, 2014, 15(1): 119-25.
[58] PAOLIN A, MONTAGNER G, PETIT P, et al. Contamination profile in allografts retrieved from multitissue donors: longitudinal analysis. Cell Tissue Bank, 2018, 19(4): 809-17.
[59] KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009, 9 Suppl 3: S1-155.
[60] CHONG P P, RAZONABLE R R. Diagnostic and management strategies for donor-derived infections. Infectious disease clinics of North America, 2013, 27(2): 253–70.
[61] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(6): 409-46.
[62] FISHMAN J A. From the classic concepts to modern practice. Clin Microbiol Infect, 2014, 20 Suppl 7: 4-9.
[63] 吴楠楠, 朱同玉. 噬菌体在实体器官移植中的应用. 器官移植, 2019, 10(4): 410-5.
[64] ASLAM S A-O. Phage Therapy in Lung Transplantation: Current Status and Future Possibilities. Clinical infectious diseases, 2023, 77(Supplement_5): S416–S22.
[65] ROSTKOWSKA O A-O, MIĘDZYBRODZKI R A-O, MISZEWSKA-SZYSZKOWSKA D A-O, et al. Treatment of recurrent urinary tract infections in a 60-year-old kidney transplant recipient. The use of phage therapy. Transplant infectious disease 2021, 23(1): e13391.
[66] 中国噬菌体研究联盟, 中国生物工程学会噬菌体技术专业委员会, 中国微生物学会医学微生物学与免疫学专业委员会. 噬菌体治疗中国专家建议. 中华传染病杂志, 2023, 41(10): 631-9.