大咖谈 | 乔杰院士：建立健全多学科交叉融合,着重推进生育健康平台

来自北京大学深圳医院的孙洪梅教授在本次大会上对中国人群生育力现状及目前所面临的挑战进行了深入剖析。孙教授指出目前全球均面临生育力下降的严重问题，我国也已经连续两年面临人口负增长。生育力保存已经不仅仅是医学问题，更是社会关注的热点话题。我国目前已经迈入老龄化社会，提高出生人口数和促进人口结构优化成为重中之重，关注生殖健康和人口质量对我国社会发展和保障人民健康具有重要的意义。目前，我国面临的生殖健康突出问题是不孕不育、出生缺陷和人工流产。而影响女性生育力的主要因素在于育龄妇女的年龄结构、生育意愿和生育能力。女性生育力保存适用于严重自身免疫性疾病、恶性肿瘤患者、造血干细胞移植相关疾病和早发性卵巢功能不全者。女性生育力保存的方法主要有胚胎/卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻与移植、预防性生育力保存策略和相应的衍生和新兴技术，如卵母细胞体外成熟、卵巢体外激活、卵泡培养、干细胞技术等。我国目前生育力保护面临的挑战主要为技术起步晚、规范机构少、相关知识普及率低。孙教授最后强调加强护理队伍的建设和管理、加强实施生育政策及配套支持、实行生育普惠普利政策及辅助生殖医保支付的纳入，将有利于提升生育力，维护正常生育更替水平，实现人口高质量均衡发展。

来自北京大学第三医院的严杰教授在本次大会上分享了生育力冷冻保存新技术——仿生控冰冻存新技术的原理和研究进展。首先，严教授介绍了生育力低温保存的概念：生育力保存主要是指通过低温冷冻技术对生殖细胞或组织进行保存以供未来使用。该技术主要包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻和精子冷冻等。其中辅助生殖关键技术之一的卵子冷冻保存技术目前临床效果尚不稳定，冷冻捐赠卵母细胞移植的单个胚胎活产率仍然较低，在40%左右。究其原因，主要还是冷冻损伤造成的影响。减少冷冻和复温过程中的冰晶形成是关键。目前的玻璃化冷冻技术可以降低对卵子的冷冻损伤，但复温再结晶损伤及高浓度的冷冻保护剂产生的毒性副作用两大问题依旧未能得到解决。接着，严教授进一步指出利用仿生学原理获得抗冻蛋白（AFPs）可能是抵抗冷冻损伤的新方向。AFPs是自然界中昆虫、鱼类、细菌、植物等为了适应寒冷环境而进化形成的蛋白，具有冰重结晶抑制（IRI）活性，可以防止冰晶形成。具有IRI活性的AFPs仿生材料主要包括两亲性聚合物、以聚乙烯醇为代表的多元醇及其衍生物、自组装材料和纳米结构。严教授还介绍了团队目前开发的仿生控冰冻卵液（目前已获专利审批），已经可以实现二甲基亚砜（DMSO）的完全替代，有利于提高冻融卵子的存活率、保护线粒体并提高卵子遗传物质的稳定性。

来自康奈尔大学的冯怀亮教授在本次大会中分享了关于辅助生殖实验室技术的现状和展望。冯教授指出男性精子受多种因素的影响，包括吸烟、生活压力等多方因素，精子DNA损伤可能由于精子本身也可能是由于处理过程所导致，离心可能导致精子损伤，通过精子浮游捕捉系统可以进行非离心的自然选择，减少精子损伤，保护精子DNA的完整性。通过趋热性选择高质量精子，可以获得更高的囊胚形成率和优质囊胚率。精子激活剂茶碱和可可碱可能具有致畸作用，因此临床上要慎用。建立最佳的胚胎培养环境对辅助生殖结局具有至关重要的作用，需控制好温度、湿度和PH值。培养皿及培养液滴也对胚胎培养起着重要作用。根据患者年龄、卵巢功能等自身条件的不同选择个性化的胚胎培养方式及培养液有利于提高胚胎培养的成功率。不同的冷冻保护剂、冷冻载体及冷冻方法也会直接影响胚胎的冻融结局。未来的胚胎实验室将全面实现自动化及信息数据采集，甚至连植入前胚胎的测序技术也将更为高效和便捷。

来自北京大学第三医院的洪锴教授分享了非梗阻性无精子症的临床诊治及基础研究进展。洪教授指出全球约15%育龄夫妇存在生育问题，其中男性因素约占50%。北医三院精子库的精子保存中，肿瘤及其他疾病约占36.1%，术中冻精37.5%，单纯生育力保存占33.4%。无精子症是男性不育中最严重的情况。在男性不育中约占10%~20%。北医三院通过在显微输精管附睾吻合术中实时冻存附睾液、对梗阻性无精子症且不适合吻合手术的患者一次性诊断性睾穿并冻存精子，优化改进流程。洪教授提到目前北医三院生殖男科最具有代表性的手术之一——显微取精术2023年创历史新高，进一步拉大了国内的领先优势。洪教授进一步分享了隐睾术后或青春期后腮腺炎睾丸炎及特发性非梗阻性无精症患者显微取精的相关特点及手术技巧。同时，洪教授指出，同周期或解冻周期显微取精的选择需根据实际情况进行，对于非梗阻性无精子症（NOA）患者，一些中心会同时进行取精和辅助生殖技术（ART）。因为，取到的精子可能数量有限，且无法在冻存后存活。只要在解冻后仍有足够数量的精子存活，新鲜精子和冷冻精子的结局没有显著差异。要根据患者和配偶的实际情况灵活选取同周期或解冻周期显微取精术。我们需注意的是，显微取精的目标是健康的子代，绝不仅仅是找到精子。围绕目标制定方案，提高手术技巧和成功率，并将损伤降到最低限度。

来自国家卫生计生委科研所的卢文红教授在本次大会上分享了关于《WHO人类精液检查与处理实验室手册》第六版的解读及运用。卢教授指出2021年7月WHO-6问世以来就得到业内的广泛关注。WHO-6内容主要包括精液检查（基本检查、扩展性检查和前沿性检查）、精子制备及冷冻保存、质量保证和质量控制等章节。其中在扩展性检查中重点介绍了DNA损伤，并新增了遗传学和基因组测序、白细胞介素评估、射精顺序评估。前沿性检查目前不作为男性生育力初步评估的常规方法。主要用于研究的方法和其他新兴检测技术。而在精液分析中将精卵互作试验、人卵透明带结合试验、去透明带仓鼠卵穿透试验和精子与宫颈粘液接触实验等不适宜临床使用的检测技术予以删减。在精子制备中增加了磁珠激活细胞分选术，在精子的冷冻保存和存储中就冷冻样本的安全性、精液冷冻保存方案等进行增加，对质量保证和质量控制的部分内容进行了修订。WHO-5在精液分析标准化、质量控制及参考值范围均具有较强的科学性、实用性；参考值范围来源于前瞻性、多中心、临床研究的结果，通过循证医学研究获得的精液参数参考值具有里程碑式意义。经过了12年的普及推广，在我国得到普遍应用，并成为公认的标准。而WHO-6精液分析方法稍有改变；删除了一些临床不具操作性的实验方法，增加了一些炎症指标、遗传性筛查、精子分子损伤、离子通道相关测定方法等介绍。近10年，WHO没有牵头开展新的多中心、大样本临床研究，参考值只是将现有的文献证据综合与汇总，进行二次统计，其循证证据无法与WHO-5相比。要避免过度解读参考值范围（生育与不育男性精液参数大量重叠）；建议：WHO-5和WHO-6结合使用；标准化及质量控制是保障实验室检测质量的基础。

来自北京大学第三医院的刘平教授分享了关于无创胚胎染色体检测技术的应用和研究进展。刘教授指出目前常用的胚胎评价方法是形态学评价，但缺点在于不完全准确。无创胚胎染色体筛查技术（NICS）是通过无创的方法检测胚胎培养液中的游离DNA，具有广阔的应用前景。NICS检测的优势：无需进行胚胎活检，更安全。相比传统的滋养层细胞活检，更便捷、要求更低。复发性流产或反复着床失败患者利用NICS筛选胚胎后进行移植，临床妊娠率58%，流产率10.3%。利用无创胚胎植入前遗传学检测（niPGT）技术检测培养液中的游离DNA，不仅无创而且还更精准。有报道称，NICS可以让70%的嵌合体胚胎重获移植价值。NISC的关键点在于扩增效率、准确性和临床应用的可能性。2020年一项大样本（n=1301）、多中心、前瞻性研究显示niPGT与滋养外胚层（TE）活检结果一致。因此，刘教授也在国内多中心展开了关于胚胎植入前无创选择的临床实验。通过不揭盲的方式对已获得临床结局的数据进行中期分析，结果显示NICS具有改善临床妊娠率与持续妊娠率、降低流产率的潜在效能。刘教授表示，在今后的研究中有望开发基于NICS和机器学习方法相结合的niPGT及胚胎优选评级系统。

来自江苏省人民医院的刘嘉茵教授在本次大会上分享了辅助生殖的技术路径管理相关经验。临床路径是医疗行业规范管理的基本逻辑。临床路径的实施需提高信息化管理水平、设计重要的节点控制、以临床路径作为基本逻辑、增加智能化的参与度并自动执行。接着刘教授以江苏省人民医院的临床路径模式为例，具体讲述了如何在临床工作中应用。临床路径的实施是实现信息化和医保化的必经之路。我国的辅助生殖技术的进步需要有一个质的提高目前行业内的过度诊疗和诊疗不当需要得到制约；信息化的程度反应了行业成熟度、规范化的水平；未来辅助生殖技术的核心竞争力是服务和管理，而服务和管理水准的核心竞争力是信息化和智能化。