指南共识| 成人供肾双肾移植临床应用指南

《中国肾脏移植临床诊疗指南》之16

成人供肾双肾移植临床应用指南

中华医学会器官移植学分会

【摘要】 移植扩大标准供者（expanded criteria donor，ECD）捐献的肾脏是缓解器官短缺的重要途径之一。ECD供肾功能通常存在相对不足，移植单个供肾可能不足以满足受者的需求进而影响移植效果。将来自同一供体的两个ECD供肾同时移植给一个受者（dural kidney transplantation，DKT）为解决这一问题提供了可行方案。为了提高ECD供肾利用率及DKT的成功率，保障DKT的临床效果，中华医学会器官移植学分会组织了国内肾脏移植领域相关专家，采用牛津证据质量与推荐强度分级体系，针对成人供肾DKT相关的供肾评估、受者筛选、手术方式、外科并发症、临床疗效等方面的12个临床问题，给出了较为详细的循证医学推荐，旨在指导临床实践，提升我国DKT水平，减少器官弃用率，缓解器官短缺。

【关键词】肾脏移植；双肾移植；成人供者；扩大标准供体；指南；证据质量与推荐强度分级

 

Clinical guidelines for dural kidney

transplantation using adult donor kidneys

 

Abstract:

Transplantation of kidneys from expanded criteria donors (ECD) is one of the important ways to alleviate the shortage of kidney organs. ECD kidney function is usually relatively insufficient, and transplantation of a single ECD kidney may not be enough to meet the recipient's demand for kidney function, thus affecting the transplantation outcome. Simultaneous transplantation of two ECD kidneys from the same donor to one recipient (dural kidney transplantation, DKT) provides a feasible solution to this problem. To improve the utilization rate of ECD kidneys and the success rate of DKT, and ensure the clinical outcome of DKT, the Chinese organ Transplantation Society of Chinese Medical Association organized experts in the field of kidney transplantation in China to provide detailed evidence-based medical recommendations regarding to twelve clinical questions related to DKT using adult kidneys. These questions cover donor kidney evaluation, recipient screening, surgical options and complications, and clinical outcomes etc. The recommendations were generated using the Oxford grading system for evidence level and recommendation assessment. This work aims at guiding clinical practice, improving the DKT level in China, promoting the use of ECD kidneys by doing DKT, reducing the organ discard rate and alleviating organ shortage.

Key words: kidney transplantation; dural kidney transplantation; adult donor; expanded criteria donor; guideline; grading of evidence level and recommendation assessment.

 

随着老龄供者的增多，扩大标准供者（expanded criteria donor, ECD）供肾弃用率显著高于非ECD供肾^[1]。美国SRTR/OPTN数据显示1999年10月～2005年6月期间获取的12 536个ECD供肾中有41%被弃用^[2]。由于供肾器官短缺，Port等2002年提出应用ECD供肾增加移植器官来源，尽管ECD供肾移植后移植肾失功风险会相对增加^[1]。

将来自同一供体的两个ECD供肾同时移植给一个受者（dural kidney transplantation, DKT），可以弥补移植单个ECD供肾时面临的移植肾单位相对不足的缺陷，是提高ECD供肾利用率、同时保障移植效果的有效方案^[3,4]。ECD相当一部分原因是因为供者高龄。相比美国，英国移植老龄供肾的比例是美国的18倍（10.7% vs. 0.6%）^[5]，这使得英国供肾的弃用率显著低于美国^[6]，其中一个重要的策略是进行老龄供肾DKT^[7]。

成人供肾DKT最早见于1995年Johnson等报道的将双肾分别移植在受者的双侧髂窝^[8]。1998年Masson等报道将双肾同时移植在受者单侧髂窝^[9]。随后DKT在全球各移植中心相继开展^[10]，例数不断增多，术式也不断改进^[11]。美国SRTR和OPTN/UNOS数据显示，1995～2010年开展了1308例成人供肾DKT^[12]，2010～2019年开展了946例成人供肾DKT^[13]。英国、法国和意大利等欧洲移植中心也报道大宗DKT病例总结^[7,14,15]。中南大学湘雅二医院2016年开展了2例成人供肾 DKT，是国内最早的DKT报道^[16]，后续又累计开展多例^[17]。近年来，随着ECD数量增多，华中科技大学同济医学院附属同济医院已开展了100余例成人供肾DKT，ECD供肾弃用率大幅下降^[18]。我国多个其他移植中心包括中山大学附属第一医院、吉林大学第一医院、四川大学华西医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院等均开展了成人供肾DKT。

目前，我国ECD捐献器官的比例明显上升。我国高血压和糖尿病人口基数巨大，2018年中国高血压现状调查显示我国高血压患病率为27.9%，患病人数高达3亿。2020大陆糖尿病流行病学横断面调查显示我国糖尿病患病率为12.8%，患病人数达1.298亿。同时我国正快速进入老龄社会，≥65岁老年人数量将由2000年的1.15亿激增至2030年的2.4亿。高龄、高血压和糖尿病必然导致ECD供肾比例增加^[19]。开展成人供肾DKT可以提高ECD供肾利用率，但DKT仍有许多问题需要解决，如至关重要的选择双肾移植的标准等。为了对我国成人供肾DKT实现规范化管理，指导我国ECD供肾评估和临床应用，中华医学会器官移植学分会组织肾脏移植专家制订了本指南。

 

一、指南形成方法

本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（practice guide registration for transparency, PREPARE）上以中英双语注册（注册号：PREPARE-2023CN535）。

临床问题的遴选及确定：编写工作组组织国内肾脏移植领域相关专家，围绕临床成人供肾DKT开展过程中普遍关切的关键问题，最终形成12个临床问题，主要涉及DKT供肾的评估、受者的选择、手术方法和相关并发症、移植疗效等方面。

证据检索与筛选：证据评价组按照人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行检索，检索MEDLINE（PubMed）、Web of Science、万方知识数据服务平台和中国知网数据库，纳入指南、共识、规范、系统评价和Meta分析、队列研究、病例对照研究、病例报告、综述和荟萃分析等类型文献；检索词包括：ECD、供肾评估、受者选择、双肾分配、双肾移植、移植技术、并发症、双肾移植长期存活等。所有类型文献检索时间为1990年1月～2023年12月，主要文献为近10年文献，发表语言限定中文或英文。

证据分级和推荐强度分级：本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级（表1）^[20]。对有一定临床证据但证据强度弱未纳入推荐意见的临床可行方案和方法，在相关推荐意见说明中进行阐述。

 

表 1 证据质量与推荐强度分级

 

推荐意见的形成：综合考虑证据以及我国肾移植现状，兼顾在我国肾移植实际临床工作中的实用性和可行性，针对纳入的12个临床问题，指南工作小组围绕每一个临床问题提出了符合我国成人供肾DKT临床诊疗的相关推荐指导意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，并提交中华医学会器官移植分会组织专家进行两轮审阅，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。

 

二、推荐意见及说明

临床问题1：对于肾移植而言，何为ECD？

推荐意见1：符合下列标准的供者即称之为ECD，包括：（1）供者年龄大于60岁；（2）供者年龄50～59岁，且有下列任意2项者：①高血压病史；②死亡原因为心脑血管意外；③基础肌酐高于正常值或者获取时肌酐高于正常值。（推荐强度B，证据等级2a）

推荐意见说明：

ECD一词源于2002年Port等的研究，通过分析UNOS数据库中29 068个移植肾数据后，发现年龄、高血压、死亡原因、血清肌酐值4种因素与移植肾失功显著相关^[1]。在这个研究中Port等也描述了对照组供者特征，包括：年龄10～39岁；无高血压；非脑血管意外死亡；终末期Scr<1.5mg/dl。这一供者人群相对其他供者，移植肾有着最佳的3年存活率，称之为理想供者，这一概念后来也被OPTN/UNOS采用。随着扩大标准供肾的逐渐增多，Ekser等^[21]进一步对高危ECD做了界定，标准包括：年龄≥70或60～69岁伴有下列5项中的一项者：血清肌酐>1.5mg/dl，肌酐清除率≤60ml/min，高血压和/或糖尿病史，蛋白尿>1g，死因为中风。

美国OPTN的数据显示，2023年>50岁供者占比达到了39.8%^[22]。2022年欧洲西班牙、法国、英国、德国等国>60岁供者占比普遍在40%以上，意大利更是高达60.7%以上^[23]。随着我国人口的老龄化加速，高血压、糖尿病等基础疾病患病率的增加，扩大标准供肾在我国器官捐献者中占据比例也逐年升高，意味着将来我国越来越多的供者会是扩大标准供者^[19]。

临床问题2. 如何评估ECD供肾质量？

推荐意见2：推荐以临床评估结合供肾病理评分进行综合评估，低温机械灌注有助于ECD供肾评估（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

供肾质量评估主要包括三个方面：供者的临床指标、供肾病理评估以及机械灌注评估。美国自2014年起开始采用供肾者概况指数（kidney donor profile indices, KDPI）评分评估供体质量，包括年龄、身高、体重、种族、高血压史、糖尿病史、死亡原因、丙肝和是否为心脏死亡供者^[24]。类似的临床评估体系包括Nyberg评分^[25]，包含5个变量因素（年龄、高血压史、肌酐、HLA错配、死亡原因）。国内薛武军等通过多中心研究建立了符合中国人口特征的供肾评分系统，包括六个因素，即供者年龄、死亡原因、高血压病史、捐献前血清肌酐、低血压和心肺复苏史，能够较好地预测肾移植术后肾功能延迟恢复的风险^[26]。

供肾病理评估是供肾评估的重要环节，有多项评估指标，包括肾小球硬化率、血管硬化狭窄程度、间质纤维化和小管萎缩程度等，与ECD肾移植预后存在密切联系^[27]。病理评估可以对两个供肾分别进行评估，并决定取舍，使得供肾的评估更加精细化^[28]。

低温机械灌注可以根据灌注参数评估供肾质量，对于灌注阻力大于0.5mmHg /（ml·min），或灌注终末流速小于60ml/min的供肾应当慎重采用^[29,30]。灌注指数与供者临床评分以及Remuzzi病理评分相关，其中阻力指数与小动脉硬化狭窄评分相关性最强，其次为肾小球硬化率^[31]。此外，获取前反复或长时间心肺复苏史、长时间低血压休克，或者心死亡供者，均可能导致病理上出现微血栓以及严重的急性肾小管损伤，引起循环阻力增高^[32]。

多项验证性研究表明，以病理为基础，结合临床指标，可以更加准确的估计预后^[33,34]。国内的一项研究显示，低温机械灌注参数与临床供体评分及病理评分配合建立联合预测模型，诊断曲线下面积为0.89，明显高于单一预测指标，对于术后发生移植肾功能延迟恢复（delayed graft function, DGF）的预测灵敏度和特异性分别为0.804和0.805^[32]。

临床问题3：哪些病理评估标准有助于判断是否适合DKT？

推荐意见3：建议参考Remuzzi病理评分、Karpinski病理评分判断是否行DKT（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

目前已有10多个移植前病理评估标准，病理结果对临床上决定是否接受供肾具有重要影响^[35]。Remuzzi评分是目前最常用的指导双肾移植的病理评分，1999年由意大利贝勒莫医院的Remuzzi等提出。它采用半定量的方法对肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化、动脉管腔狭窄等4个病变因素进行评估，各项指标依据病变程度计0～3分，依据4项指标总分值决定供肾取舍以及是否进行DKT。评分0～3分者行单肾移植（single kidney transplantation，SKT），4～6分行DKT，7～12分则弃用肾脏^[28]。也有研究表明4分供肾行单肾移植后受者/移植肾短期存活率与低危供肾移植相当^[36,37]，甚至10年移植物长期存活率也与0～3分的SKT相当^[38]。因而目前实践当中，多数移植中心采用的是0～4分行SKT，5～6分行DKT，7～12分丢弃肾脏。

Pirani评分标准于1975年提出并用于肾脏病活检中^[39]。1999年Karpinski报道^[40]将Pirani评分方法改良后用于ECD供者(供者年龄>60岁、既往有高血压和/或心血管素统疾病)，供肾的移植前评估同Remuzzi评分一样包括4个方面的半定量计分：肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化和血管病变。与Remuzzi评分不同的是将终末段细动脉和小动脉的病变程度分别计分，选择将病变最重的、计分最高的纳入成为最终血管评分并计总分。肌酐清除率结合血管病变计分可预示移植后功能并用以决定供肾取舍：肌酐清除率<50 ml/min或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）<100 ml/（min·1.73m2）（Cockcroft-Gault 公式法），和肾小球硬化率>20%或严重血管病变者应放弃SKT而推荐DKT。具体而言：Karpinsky评分≤4的移植物用于SKT，5～6分的移植物则用于DKT。在极少数情况下，即便评分为3，但如果血肌酐>2.5 mg/dl且供体年龄>70岁，也可选择DKT。评分>6分者不适合移植^[41]。

UNOS采用的是最基本的病理评估标准，即中度到重度肾小球硬化(>15%且<50%)作为实施DKT的一个选项^[10,42]。

Banff移植肾活检诊断体系最早建立于1993年^[43]，原本用于移植肾术后活检，同样采用半定量的方法对各个病变进行评分。2000年匹兹堡大学移植中心Randhawa借用这一体系的计分方法进行供肾病理评估^[44]，2007年底Banff会议上正式成为供肾零点活检病理评分标准^[45]，2017年进一步纳入了急性损伤的评分标准^[46]。Banff慢性病变总体计分公式为cg+mm+ct+ci+cv+ah+（gs：硬化肾小球分数×3，gs=0或1）。Banff移植肾活检诊断体系对于移植前穿刺活检的具体流程包括取材、制片、读片、计分等都给出了详细介绍，有助于对病理评估进行规范化的管理。但Banff慢性病变总体评分对于估计移植肾预后价值并不高^[34,45,47]。

临床问题4：什么样的ECD供肾考虑行DKT？

推荐意见4：建议根据供者年龄、死亡原因和基础肾功能，在临床评估的基础上结合供肾病理评分进行DKT判定（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

目前对于ECD供肾行DKT没有统一的标准。欧美移植中心普遍按照供者年龄、原发病、eGFR或Remuzzi评分确定丢弃或者DKT，其中参照UNOS标准进行的研究所纳入的DKT病例数更多，更倾向于依据临床资料开展DKT，病理且主要是肾小球硬化率只是其中一个参考选项，而为数众多的小样本研究倾向于以病理评估为依据进行DKT。

美国UNOS/OPTN于1997年提出了DKT应用标准，即如果存在下列条件的任何两个，建议行DKT：①供者年龄>60岁；②供者入院时的eGFR<65 ml/（min·1.73m2），③获取时血清肌酐>2.5 mg/dl；④供者高血压或糖尿病史；⑤供肾组织病理显示中度到重度肾小球硬化(>15%且<50%)^[10,42]。2008年Gill等报告了625例DKT病例，其中75%的供肾符合这一DKT标准^[42]。

2014年Tanriover等研究表明KDPI在双肾移植分配方面占据重要地位。2002～2012年间UNOS的1 160例DKT数据显示：KDPI>90 %的DKT与KDPI为80%～90%的SKT的1年和3年的移植肾存活率无显著性差异，这表明，对于KDPI>90 %的ECD供肾可以优先分配为DKT^[34]。与此类似，基于UNOS的数据，2016年Johnson等分析了1 547例DKT病例，提出了DKT评分（dual kidney allocation score, DKAS)的概念，在综合了供体临床数据如年龄、性别、种族、体重指数、吸烟史、死亡原因、既往高血压、糖尿病史、丙肝血清学、终末期肾功能水平等13项临床数据后，通过复杂的公式推算出DKAS积分，对于积分大于3.9的供者提倡DKT^[48]。

美国的DKT分配原则存在一些问题，一方面在病理评估中，仅仅纳入肾小球硬化率这一项病理指标，导致病理评估不全面；另一方面，很多移植中心因种种原因拒绝接受KDPI评分高和肾小球硬化率高的供肾，所以在美国ECD供肾近年并没有被很好地利用^[10]。

目前更多的小样本研究是基于Remuzzi或Karpinski病理评分、再结合临床评估指导DKT，主要是在意大利、西班牙、葡萄牙、法国等国家的一些移植中心开展。结果表明在提高ECD供肾利用的同时，能保证肾移植效果，减少ECD器官的弃用和浪费^[41,49-51]。

Remuzzi评分的特点在于较为均衡看待肾脏病理变化，而不仅仅依赖于肾小球硬化这一个指标^[52]。肾脏病理标本从取材到切片过程中存在很多影响病理判读的环节^[53]，单纯以肾小球硬化为指标会导致决策失误。依据Remuzzi供肾病理评分开展DKT可以较好地保证移植肾预后，针对60岁以上的ECD供体开展供肾快速病理与没有进行病理评估的对照组比较，随访3年后快速病理评估组受者移植肾失功需要透析者仅为6%，而未行病理评估组需要透析者高达29%^[28]。

对于70岁以上供体，采用Remuzzi评分方式后，移植肾存活率与来自于60～69岁供体的无显著性差别^[54]。对于心死亡供者，因为老年供肾对于缺血比较敏感，且5分及5分以上的供肾是原发性移植肾无功能（primary graft nonfunction, PNF）的唯一独立危险因素，开展DKT时应当慎重^[36]。心死亡ECD供肾选择行DKT如果冷缺血时间过长，宜优先考虑选择本地受者，以减少冷缺血时间。

Casati等先后采用过UNOS标准和Remuzzi标准进行DKT，认为依据两种不同的分配方法其移植肾预后并无明显差别，但采用Remuzzi标准的供者年龄显著偏大^[55]。

近年来对ECD供肾进行低温机械灌注（machine perfusion, MP）的研究越来越多。利用MP灌注指标也可以用来决定选用SKT或DKT^[56]。另外，MP也有助于修复肾脏的急性损伤，减少DGF的发生，改善移植肾存活^[56-59]。但早期也有小样本研究认为是否应用低温MP对于DKT移植肾存活、DGF发生、急性排斥（acute rejection, AR）发生率上并无明显区别^[42]。

其他报道被采用的DKT标准还包括：（1）供者年龄≥75岁；年龄60～74岁，肾小球硬化率>15%和<50%^[60]。（2）供者年龄>60岁，eGFR为30～60 ml/（min·1.73m2）^[61]。（3）年龄在70岁以上伴有下列一项：血肌酐>3.0mg/dl或者eGFR <30 ml/（min·1.73m2）^[62]。（4）被各地移植中心拒绝的供肾^[10]，包括：供者年龄虽然<50岁，但eGFR低于正常^[63]或者供肾灌注不良^[56]及冷缺血时间>25h^[64]等。实际临床实践中，各种参考标准在各个移植中心经常先后或者混合使用^[17,41,55]。

临床问题5：成人供肾DKT的受者如何选择？

推荐意见5：推荐选择免疫风险偏低、初次移植、估算肾功能同受者代谢需求相匹配的等待者进行成人供肾DKT（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

DKT供者一般年龄较大、eGFR减低且多合并有高血压等基础疾病，在选择受者时应考虑移植物寿命与受者预期寿命相匹配以及供、受者间体重的匹配^[65]。通常认为，受者的年龄和体重同供者相匹配时，DKT效果更好。能提供更多肾单位的DKT适合移植给具有低基础代谢率和低体重指数（body mass index, BMI）的年龄偏大的等待者。年龄偏大受者DKT的效果与较年轻受者SKT的效果相当。理论上，年龄偏大受者免疫反应性偏弱，因此，尽管DKT时移植肾单位的量增加了，但排斥反应发生率是降低的。多数比较DKT和SKT的研究中，DKT受者的年龄>50岁，而SKT受者的年龄<60岁。DKT选择较年轻的受者虽然可能获得更好的移植效果，但是受者可能面临移植物寿命和受者寿命不匹配，并且致敏后不利于接受再次移植^[66]。因此，有的中心不考虑将年龄<40岁的受者作为成人供肾DKT受者^[67]。也有中心设定成人供肾DKT受者年龄>65岁^[15]。成人供肾DKT受者年龄没有特定上限，有79岁龄受者接受成人供肾DKT的报道，体重通常<90kg，BMI<30 kg/m²^[68]，也有研究选择受者BMI在22～35 kg/m²之间^[69]。另一方面，DKT麻醉和手术时间较长，高龄受者能否耐受相关手术风险需要考虑，实际成人DKT受者多数<60岁^[67]。

除了年龄和BMI，成人供肾DKT受者术前尚需要接受全面的医学、心理及经济承受能力方面的评估，重点评估心血管系统以确定手术风险和生理年龄。对于有精神错乱、居住养老院、经济状况差或者伴有肾外器官衰竭、近期有恶性肿瘤、预期寿命很短及伴有严重心血管疾病的老年受者，应当排除。尽可能选择估算肾功能与受者需求相配的低免疫风险的受者；免疫风险偏低受者的指标包括受者为初次移植、HLA配型合适和低PRA水平^[68]。多次移植为相对禁忌，但也有左右侧髂窝均做过移植的三次移植受者接受成人供肾DKT的报道^[70]。对DKT受者，特别是伴有糖尿病的老年受者及吸烟的受者，有必要进行腹部大血管检查，以在术前确定其血管钙化情况^[71]。

DKT受者应考虑的其他方面的特征包括^[68]：①盆腔有足够的空间，体型太小、大多囊肾为相对禁忌证；②足够的膀胱容积，允许2个输尿管的吻合植入；③无长期服用抗凝药物史（华法令或氯吡格雷），无血栓形成倾向病史，心脏射血分数>40～50%，无房颤或者严重的瓣膜疾病，无严重的肺动脉高压或者全身性低血压；④既往无盆腔手术史，无放疗史。

临床问题6: 拟开展DKT时，应告知等待者哪些内容？

推荐意见6：对于拟进行DKT的等待者，建议告知可能的获益和风险（推荐强度C , 证据等级4）。

推荐意见说明：

建议在尿毒症患者进行登记排队时即询问是否愿意接受DKT，告知如果接受成人供肾DKT可能会获得更早的移植机会^[72]。通知手术时，告知等待者经综合评估适合DKT的供肾移植后可以获得良好的移植肾功能^[12]，同时告知DKT可能的并发症如伤口并发症、血管并发症、淋巴囊肿、输尿管并发症等^[11,73]。

临床问题7：如何选择DKT的手术方式？

推荐意见7：推荐根据供肾大小、供肾和受者血管条件及受者体型综合考虑选择单侧或者双侧DKT，在血管条件和受者单侧空间允许的情况下优先选择右侧植入双肾（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

成人供肾DKT手术方式应根据肾脏大小、血管条件和受体体型综合因素做出选择。如果肾脏体积偏大，而受者体型偏小，受者单侧空间可能不能容纳两个肾脏；两个肾脏如果放置在受者同侧，会引起手术切口无法缝合或者缝合张力过大导致肾脏显著受压迫，此时应将两个肾脏分别植入在受者左右侧髂窝。反之，如果受者单侧有足够空间可以容纳两个肾脏，则优先选择在同侧植入双肾，通常为右侧^[66,71]。

单侧髂窝DKT的优势表现在三方面^[71]：①只用了一侧髂血管，对侧髂血管可用于将来的移植；②受者手术创伤小，手术伤口并发症风险降低；③手术时间和移植肾缺血时间相对缩短。相比SKT 2～3 h的手术时间，单侧DKT需要3～4 h，而双侧DKT需要4～5 h^[11,74]。

迄今为止，单侧和双侧DKT术式的优劣尚缺乏共识，但供肾的大小和受者的体型共同决定着受者单侧是否有足够空间放置两个肾脏^[68]。其他开放手术DKT术式包括经腹正中切口^[62]及经中线腹膜外入路在双侧髂窝分别植入移植肾脏^[75]。近年来，在外科微创理念的倡导下，比常规Gibson切口小的小切口DKT在国内华西医院和武汉同济医院均有实施，国外也有开展^[76]。

随着机器人辅助肾移植技术的发展^[77]，经腹机器人辅助DKT也成功将成人双供肾植入在受者同侧或者分别植入在双侧髂窝^[78-80]。迄今为止，开放和机器人辅助DKT术式的优劣尚缺乏对照研究。有报道机器人辅助DKT总手术时间平均为359.1 min，耗时超过开放DKT术式，但数据局限于单中心较少病例（n=6）的回顾性分析^[11,74]。

临床问题8：如何选择DKT血管吻合方式？

推荐意见8：DKT双侧移植时，肾脏血管吻合方式同SKT。DKT单侧移植时，推荐肾动脉与受者髂总或髂外动脉端侧吻合，或者与髂内动脉端端吻合；肾静脉与受者髂静脉端侧吻合。先近心端，后远心端，依次植入两个肾脏（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

成人供肾DKT血管吻合方式与双肾的放置术式密切相关。

如果选择将双肾分别放置在受者的左右髂窝，肾脏血管的吻合方式同SKT类似，肾脏的动脉和静脉分别同受者的髂血管吻合（图-1），但具体选择哪一段髂血管进行吻合，多数研究没有做出明确指定或者描述，髂总、髂外及少数情况下髂内血管都有使用^[11]。也有研究指明了选择吻合在髂外血管上^[81-83]。左右移植肾在左右髂窝的位置通常没有指定^{[62,73,84,85]}，有选择左肾放在右髂窝，右肾放在左髂窝^[78]，也有左肾放在左髂窝，右肾放在右髂窝^[75]。

如果术式为双肾放置在受者单侧，通常选择右侧髂窝（95%），但放在左侧髂窝也是可行的^[21]，血管的吻合方式有7种形式报道：

（1）双肾分开吻合，上方第一个肾脏动脉同受者髂总动脉端侧吻合或者同髂内动脉端端吻合，肾静脉同受者髂外静脉吻合，下方第二个肾脏动静脉分别吻合在受者髂外动静脉上，两个肾脏位置呈上下单独或者首尾（上方肾脏下极和下方肾脏上极）部分重叠摆放^[11]（图-2）。通常选择将右肾优先放置在上方，左肾放置在下方，因为右肾静脉可以用供者下腔静脉延长^[21,73]，但也有报道将左肾优先放置在上方^[68]。国内彭风华等认为左右肾均可放置在上位，优先采用髂内动脉同上位肾脏动脉端端吻合，以避免髂外动脉二次夹闭导致下肢再次缺血以及髂外动脉剥离过多导致术后淋巴漏/囊肿（图-2.1A-B）。

（2）将左右肾动脉带供者腹主动脉盘合并为一个动脉盘，将左肾静脉裁剪为约3cm，用供者下腔静脉延长右肾静脉后，将裁剪后的左肾静脉端侧吻合在右肾静脉带的下腔静上，然后将合并的动脉盘及右肾静脉带的下腔静脉同受者髂血管端侧吻合。如果没有下腔静脉，将右肾静脉端侧吻合到左肾静脉上，将左肾静脉作为共同流出道，双肾呈内外放置，外侧肾放置在髂窝，内侧肾放置在外侧肾肾盂和膀胱之间^[11]（图-3）；

（3）采用婴儿供肾DKT中的双肾整体（en-bloc）移植术式，供者年龄2～61岁，受者年龄11～48岁^[86]（图-4）。这种方法在成人供肾DKT中使用不多^[87]；

（4）采用供者髂内髂外血管分叉处“Y”形髂血管连接合并左右肾动脉，左右肾静脉采用供体下腔静脉共用流出道，之后分别同受体髂血管吻合^[88]（图-5）；

（5）采用供者髂内髂外血管分叉处“Y”形髂血管连接合并左右肾动脉后同受者髂外动脉吻合，左右肾静脉分别同髂外静脉吻合^[89]（图-6）；

（6）采用供者髂内髂外血管分叉处“Y”形髂血管连接合并左右肾动脉，左右肾静脉采用（2）类似方法合并^[70]（图-7）；

（7）采用（3）类似方法重建后行en-bloc移植，应对有多支血管的成人供肾DKT^[90]（图-8）。

方式（3～7）的双肾放置同（2）类似。

以上成人供肾DKT血管吻合方式中，图-1和图-2血管吻合方式由于双肾各自血管独立，减少了二者血管并发症的互相影响，为出现并发症时切除其中一个肾脏提供了便利，同时兼顾了单侧和双侧移植的需求，成为常用的经典方式^[10]。图-3也有成组病例报道^[11]，其他方式未被广泛采用。

Ekser等对100例（200个肾）单侧DKT的血管吻合方式进行统计，95%放置在受者右侧髂窝，98%用供者下腔静脉延长了右肾静脉，上方第一个肾脏69%同髂外动脉端侧吻合，18%同髂总动脉分叉处端侧吻合，8%同髂总动脉端侧吻合，5%同髂内动脉端端吻合^[21]。

总体而言，图1～3展示的3种血管吻合方式，有类似的人/肾存活率和术后DGF发生率。手术时间上双侧比单侧移植平均快捷约1h，病人恢复更快，而且保留了患者对侧髂窝用于将来移植，因此推荐单侧移植血管吻合方式^[11]。

图-1. 双肾分别放置在双侧髂窝

 

图-2. 双肾放置在右侧髂窝，左右肾分别吻合在髂血管上，上下放置，上方肾放置在高位，下方肾放置在髂窝

 

图-2.1A 左肾置于上位（彭风华提供，改良自Ekser术式^[91]）

 

图-2.1B 右肾置于上位（彭风华提供，改良自Ekser术式^[91]）右肾静脉用下腔静脉延长

 

图-3. 双肾放置在右侧髂窝，左右肾血管合并后吻合在髂血管上，内外放置，外侧肾放置在髂窝，内侧肾放置在外侧肾肾盂和膀胱之间

 

图-4. 儿童双肾整体（en-bloc）移植也见用于成人供肾DKT，供者腹主动脉同受者髂内（左）或者髂外（右）动脉吻合

 

图-5. 采用供体髂内髂外“Y”形髂血管连接合并左右肾动脉，左右肾静脉采用供体下腔静脉共同流出道

 

图-6. 采用供体髂内（DIIA）髂外（DEIA）“Y”形髂血管（DCIA）连接合并左（LK）右（RK）肾动脉后同受者髂外动脉（REIA）吻合，左右肾静脉分别同受者髂外静脉（REIV）吻合

 

图-7. 采用供体髂内髂外“Y”形髂血管连接合并左右肾动脉，第三方髂总静脉延长左肾静脉，右肾静脉端侧吻合在第三方髂总静脉上以合并左右肾静脉，之后分别同受者髂外动静脉端侧吻合

 

图-8. 成人供肾DKT中双肾多支血管重整（左动脉、右静脉）后en-bloc整体移植

 

临床问题9：DKT如何进行输尿管重建？

推荐意见9：DKT双侧移植时，输尿管重建方式同SKT。DKT单侧移植时，推荐左右输尿管分别同膀胱单独吻合，也可以将上方肾脏输尿管/肾盂与受者自体输尿管端端/端侧吻合，下方肾脏输尿管与受者膀胱吻合。（推荐强度B，证据等级2a）

推荐意见说明：

成人供肾DKT输尿管重建的方式同样与术式选择密切相关。

若选择双肾分别移植在受者双侧髂窝，输尿管的重建与两个SKT无差异。在进行双肾单侧肾移植时，输尿管重建有3种方式：①双肾输尿管分别同受者膀胱进行吻合；②双肾输尿管末端剪开合并成形后同受者膀胱进行吻合（图-10A）；③上方（高位）移植肾输尿管（图-10B）/肾盂（图-10C）同受者同侧自体输尿管行端端吻合，下方移植肾输尿管同受者膀胱吻合。

成人供肾DKT单侧移植时，上方移植肾输尿管由于走行距离较远，需要注意避免缺血、扭转和受压。有报道上方移植肾输尿管走行在下方移植肾肾蒂后方，同膀胱吻合口位于下方移植肾输尿管膀胱吻合口外侧（图-9）^[21]。多数采用上方移植肾输尿管走行在下方移植肾肾蒂的前方腹侧面，以避免走行在下方移植肾肾蒂的后方导致输尿管受压引起梗阻（图-10）^[69]。

 

图-9. 上方肾脏输尿管走行在下方肾脏肾蒂的后方，同膀胱吻合口位于下方肾脏输尿管同膀胱吻合口的外侧

 

图-10. DKT单侧移植输尿管重建方式，输尿管均走行在肾脏前方

 

临床问题10：DKT时更需要关注的外科并发症有哪些？

推荐意见10：成人供肾DKT更需要关注的外科并发症包括血管、输尿管和切口并发症（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

Cocco等在对DKT外科术式进行综述总结时指出，除了血栓形成，DKT最常见的外科并发症是伤口裂开、血肿、尿瘘和淋巴囊肿^[11]。Snanoudj等对报道的DKT术后外科并发症发生率进行文献总结，结果提示肾静脉血栓1%～3.1%，伤口裂开5%，淋巴囊肿3%～18%，血肿1%～12.3%，切口疝1%～7.4%，输尿管狭窄2%～11%，肾动脉狭窄5.2%～11.1%，移植肾血栓形成6%～13.6%，输尿管瘘1.5%～11.1%，输尿管瘘主要发生在输尿管-输尿管端端吻合^[71]。

早期Remuzzi等报道24例双侧DKT的主要手术并发症的总体发生率同SKT相当^[52]。Lee等分析15例DKT术后并发症（包括尿漏、输尿管狭窄、出血、肾动脉狭窄、淋巴囊肿），也发现总体同80例SKT组无差异^[62]。Ekser等总结100例DKT，肾静脉血栓、手术切口处血肿和切口疝发生率均为1%，输尿管膀胱吻合口狭窄发生率为2%，淋巴囊肿发生率为3%，伤口裂开发生率为5%，这些并发症同73例SKT相比均无统计学差异^[21]。Khalil等对包括Ekser等的研究在内的5个DKT研究中（n=20～100）术后外科并发症发生情况进行文献总结，也提示DKT术后动脉/静脉血栓发生率同SKT无显著差异，DKT术后淋巴囊肿发生率为3%～15%，与SKT术后0.6%～36%的发生率无显著差异^[66]。国内中南大学湘雅二医院报道13例成人供肾DKT，术后发生尿瘘1例，输尿管狭窄1例^[17]。

就术式影响而言，有报道双侧DKT术后血栓发生率为5.5%，单侧分开吻合为2.8%，单侧双肾血管并盘吻合后移植为2.27%^[11]。有研究提示DKT术后伤口并发症发生率高于SKT（32% vs. 10%），但未得到后续其他研究证实。单侧DKT的手术时间缩短，手术相关的并发症下降^[12]。也有报道年龄>60岁的受者行双侧DKT时由于麻醉时间的延长导致手术风险增高^[67,92]。与双侧DKT相比，单侧DKT导致双肾中其中一个移植肾发生血栓相关性的移植肾功能丢失风险增加（35.7% vs. 9.8%）^[82]。但也有比较单侧和双侧放置双肾的DKT研究表明二者之间并发症方面没有差异，包括在年龄>60岁的受者中未观察到麻醉及手术相关并发症发生率的差异^[21,73]。

单侧DKT时，有报道双输尿管合并后植入膀胱术后输尿管狭窄发生率高于其他输尿管重建术式，主要发生在吻合口处，而且仅发生于上方移植肾输尿管（4/29，14%），改为上方移植肾输尿管/肾盂同受体同侧自体输尿管吻合后输尿管狭窄发生率下降（1/19，5%）^[69]。输尿管-输尿管吻合时通常需要结扎自体输尿管，这可能导致自体肾积水，引起腰痛，导致需要行自体肾切除进行治疗，但发生率较低（6/278，2.2%）^[93,94]。结扎自体输尿管通常不会导致自体肾感染，但应避免对有慢性感染的自体肾脏应进行输尿管结扎^[95]。

其他少见的外科并发症还包括下肢缺血导致截肢的严重并发症报道^[64]。

临床问题11：DKT的免疫抑制方案应注意哪些问题？

推荐意见11：建议对年轻受者首选T细胞清除剂作为诱导药物（推荐强度 D, 等级证据5）；维持期选择低CNI暴露的免疫抑制方案以减少CNI类药物肾毒性（推荐强度 C, 等级证据4)。

推荐意见说明：

老年供肾可能具有更强的免疫原性，移植后排斥反应发生率更高，因而T细胞清除剂是ECD肾脏分配给相对年轻受者的首选诱导药物^[96-98]。维持期免疫抑制方案大多采用低钙调神经蛋白抑制剂（calcineurin inhibitor, CNI）暴露的方案，主要是以雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin, mTOR）抑制剂为基础，早期撤除CNI或CNI减剂量，以尽量减少CNI的肾毒性。对于老年受者该策略是安全有效的^[99]；但在DKT术后早期采用无CNI方案仍要慎重^[100,101]。

亦有研究在ECD供肾移植后应用足量、延长使用ATG诱导，并在术后第6天或肌酐降至2.5mg/dl后再使用mTOR，在PRA阴性、初次移植、没有DGF的低免疫风险受者中取得较好的效果^[102]。

意大利帕多瓦医院开展了一项有关200例DKT的回顾性研究，供体平均年龄73岁，受体平均年龄62岁，随访3年。结果表明基于mTOR抑制，撤除CNI或CNI减剂量的免疫抑制方案在研究结束时受者和移植肾存活率与标准CNI对照组没有差别，但血肌酐更低、肌酐清除率更高^[73]。作者认为，采用mTOR抑制剂、撤除CNI或者CNI减量的免疫抑制方案效果良好，对移植肾长期存活更有利。

在一项针对ECD肾移植的三期随机临床研究中，历经7年的随访，不论是高剂量还是低剂量贝拉西普（belatacept）相对于环孢素均有显著优势，死亡、移植肾失功的风险明显更低，eGFR更高，DSA发生率更低，严重不良反应发生率近似^[103]。

临床问题12：DKT的临床效果如何？

推荐意见12：成人供肾DKT术后DGF和急性排斥反应发生率以及10年人/肾存活率与SKT相当，推荐选择合适的受者行DKT（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

2003年Bunnapradist等报道403例DKT术后PNF发生率为3%，高于同期11 033例SKT术后1%的发生率^[104]。Duarte等最近报道单中心29例DKT术后PNF发生率为10.3%^[51]。Khalil 和Snanoudj等总结文献提示DKT术后DGF发生率为10%～31%，AR发生率为12%～20.8%，与SKT发生率均无显著差异，部分研究显示DKT术后DGF和AR发生率低于SKT^[66,71]。Snanoudj分析的9个研究中，4个研究提示DKT术后DGF发生率同SKT类似，5个研究提示DKT术后DGF发生率低于SKT，其中的原因尚不明确^[71]。DKT术后AR发生率降低可能与DKT受者年龄偏大，免疫反应性减弱有关^[66]。

Khalil总结文献提示DKT术后6个月移植肾存活率达100%（n=18～24），1年移植肾存活率为87%～96%（n=10～60）^[66]。Snanoudj等2009年报道81例DKT术后1年、2年、3年移植肾存活率分别为92.6%、90%和87.7%，人存活率分别为95.1%、91.1%和88.8%，人/肾存活同SKT均无显著差异^[61]。Ekser等2010年报道100例单侧DKT术后3年和5年人/肾存活率均为95.6%/90.9%，与SKT无显著差异^[21]。

按照老龄供肾分配给老龄受者原则，西班牙Fernandez-Lorente等2012年报道1996年12月～2008年1月进行的115例SKT和88例DKT研究，结果提示移植后5年，DKT肾功能优于SKT，移植以后10年SKT组移植肾存活率显著低于DKT组（31% vs. 53%，P=0.03）^[38]。这与Salifu等在2009年报道的44例DKT术后9年人/肾存活率类似（71%/54%）类似，但Salifu等的研究未显示DKT术后人/肾存活同SKT术后存在显著差异^[105]。

就双侧和单侧DKT而言，双侧DKT术后总体移植肾1年存活率为93%，单侧分开吻合移植为91.3%，双肾血管并盘吻合移植后为90%～96%^[11]。Timsit等报道55例DKT中，术后有9例（16.4%）因血管并发症切除其中一个肾脏，随访1年 发现切除一个肾脏组的GFR低于两个肾脏均存活组，但在随访的34.1个月内，无受者需要透析^[82]，这提示DKT术后即便只其中一个肾脏存活，患者也存在明显获益。

 

三、小结

成人供肾DKT目前手术技术已比较成熟，但仍有许多临床问题需要解决，如：ECD供肾的评估、什么样的供肾适合做双肾移植、免疫抑制方案的优化等，仍需不断探索提高长期存活的措施。本指南就部分临床问题依据现有的国内外经验提出推荐意见。我国DKT发展仍处于探索阶段，开展的中心不多，移植例数也有待提高。随着国内手术例数的增多、临床经验的积累，将对指南进行不断地补充、完善和更新。

 

执笔作者：赵大强（华中科技大学同济医学院附属同济医院），彭风华（中南大学附属湘雅二医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），彭龙开（中南大学附属湘雅二医院）

通信作者：

张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

Email：wjzhang@tjh.tjmu.edu.cn

薛武军（西安交通大学第一附属医院）

Email：xwujun126@xjtu.edu.cn

主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），蔡明（浙江大学医学院附属第二医院）

审稿专家（按姓氏笔画排序）：王长希（中山大学附属第一医院），田普训（西安交通大学第一附属医院），戎瑞明（复旦大学附属中山医院），吴建永（浙江大学医学院附属第一医院），寿张飞（树兰（杭州）医院），李新长（江西省人民医院），陈正（广州医科大学附属第二医院），尚文俊（郑州大学第一附属医院），范钰（四川大学华西医院），林涛（四川大学华西医院），周洪澜（吉林大学第一医院），莫春柏（天津市第一中心医院），程颖（中国医科大学附属第一医院）。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。

 

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