指南共识| 遗体器官捐献者及肾脏功能评估与维护指南
2024-04-07 17:11:48来源：中华医学会器官移植学分会阅读：432次
《中国肾脏移植临床诊疗指南》之4
遗体器官捐献者及肾脏功能评估与维护指南
中华医学会器官移植学分会
【摘要】遗体器官捐献者评估和维护是器官捐献体系中的重要一环。随着临床经验的积累，循证医学证据的不断更新，捐献者和供肾评估标准及维护手段也经历了很大变化。鉴于此，在《肾移植尸体供者的选择和评估操作规范（2019版）》基础上，基于当前可以获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度，制定《遗体器官捐献者及肾脏评估与维护指南》，以期为临床实践做参考。
【关键词】遗体器官捐献；供肾评估；指南；潜在捐献者
遗体器官捐献者评估和维护是器官捐献体系中的重要一环。评估包括捐献者整体情况评估和肾脏评估，捐献者维护包括重症加强护理病房（intensive care unit, ICU）管理、液体复苏、药物治疗等多个方面。
遗体器官捐献者和肾脏评估的根本目的是排除影响受者的不利因素，减少对受者不必要的伤害，最大程度上降低供者来源性疾病传播风险，全面了解供肾形态及功能。捐献者维护的目的是最大程度上保护供器官，制定具体而明确的管理目标，建立有效的标准化措施，是保证移植成功和移植肾长期存活的关键步骤。在过去几十年中，越来越多的扩大标准供肾被临床使用，部分取得了理想的疗效。随着临床经验的积累，循证医学证据的不断更新，捐献者和肾脏评估标准及维护手段也经历了很大变化。
鉴于此，中华医学会器官移植学分会组织器官捐献与获取相关专家、移植专家及重症医学专家，在《肾移植尸体供者的选择和评估操作规范（2019版）》基础上，基于当前可以获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度，制定《遗体器官捐献者及肾脏评估与维护指南》，以期为临床实践做参考。
一、指南形成方法
本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guide Registration for TransPAREncy, PREPARE）上以中英双语注册（注册号：PREPARE-2023CN821）。
临床问题的遴选及确定：工作组对国内外该领域发表的指南和共识进行比对，针对既往指南中没有涉及和有研究进展的内容及临床医生重点关注的内容，初步形成62个临床问题。经过问卷调查和专家组会议讨论，最终形成本指南覆盖的35个临床问题，主要涉及捐献者评估、供肾评估、捐献者维护等方面。
证据检索与筛选：证据评价组按照人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行解构和检索，检索MEDLINE（PubMed）、The Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方知识数据服务平台和中国知网数据库（CNKI），纳入指南、共识、系统评价和Meta 分析、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT 队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：“器官捐献”、“供肾评估”、“潜在捐献者”、“肝炎病毒”、“高危因素”、“感染风险”和“移植肾功能延迟恢复”。文献的检索时间为1991年12月到 2023年12月。完成证据检索后，每个临床问题均由共识专家组成员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后两人进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。
证据分级和推荐强度分级：本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级（表1）。
表 1 证据质量与推荐强度分级
推荐意见的形成：综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、公平性和可及性等多方面的因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的35条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。
二、遗体器官捐献者及肾脏评估
推荐意见1：在捐献前，尽可能获取潜在捐献者详尽的信息以便对其科学评估，包括基本信息、现病史、既往史、个人史和家族史以及住院诊疗信息等（推荐强度B，证据等级2a）。
1.与主管医生及床位护士进行交谈，明确潜在捐献者的病因病史，以及目前疾病状态[1]；
2.根据潜在捐献者目前生命体征及身体状况，识别潜在器官捐献者的捐献类型[2]；
3.与家属进行交谈，明确潜在捐献者生前及家属捐献意愿，以及既往疾病史；详细查看本次入院检查检验结果，尽最大可能排除捐献禁忌证；器官捐献的绝对禁忌证包括：大部分未治愈的恶性肿瘤和转移性肿瘤（详见推荐意见20）；人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者（对于非HIV感染受者而言）、狂犬病毒感染者以及无法控制的感染等[3]；
4.对于潜在捐献者的拟捐献的器官功能进行评估，初步拟定捐献器官质量和数量。
推荐意见2：需要收集潜在捐献者的信息包括基本信息，疾病原因及入院时间，诊疗经过，既往史以及家族史。对于捐献前诊疗信息的评估，应该包括原发病基本信息，机械通气参数及时间，临床检验检查结果等（推荐强度B，证据等级2a） 。
应尽可能全面地收集潜在捐献者的信息（详见表2），这对全面详细评估供器官质量，降低供者来源性疾病传播风险是至关重要的。
推荐意见3：建议通过了解病史、临床评估以及实验室检验检查等方面判断潜在捐献者是否存在感染以及传播风险（推荐强度B，证据等级2b）。
可以通过移植传播的病原体主要包括病毒、细菌、真菌、寄生虫、分枝杆菌等[9]。
潜在捐献者发生感染的高危因素主要包括：①入住ICU时间较长（入住天数≥2天）；②有外伤史或者手术史；③气管插管或气管切开时间较长；④有深静脉置管或血透治疗；⑤留置导尿管等。因此，对于潜在捐献者感染风险的评估，推荐从以下三个方面进行，分别是详细的病史询问、全面的临床评估以及实验室检验检查[10]。
病史询问：对于潜在捐献者的病史询问至关重要，包括其现病史，既往史，个人史，家族史等。询问病史时，应尤其注意传染性疾病相关情况，例如注意询问既往是否有乙肝、丙肝、梅毒、结核等传染病疾病史或接触史。同时，还要尽可能的了解潜在捐献者是否有血制品应用史、手术史、外伤史以及免疫抑制类药物或毒麻类药物接触史。
临床评估：临床评估是对潜在捐献者整体状况的评估，全面细致的体格检查对于感染状态以及可能的病原体评估具有不可替代的作用。在进行体格检查时，应对潜在捐献者的身高、体重、体温、心率、血压、呼吸以及血氧饱和度进行综合评估。对突发意识障碍的潜在捐献者，如果体温≥38℃或≤36℃，呼吸频率加快（RR≥22次/分），血压偏低（收缩压≤90mmHg，舒张压≤60mmHg），血氧饱和度下降（SpO2≤90%），应注意排除感染性因素，加强感染指标的检测和微生物培养[]。体格检查应注意观察潜在捐献者的体表，例如仔细查看体表是否有破溃、脓肿、淋巴结肿大、动物齿痕，以及创伤口、手术部位是否有感染的表现。也要关注皮肤表面是否有针眼，耳洞或者其他不能解释的创伤。如果有上述情况，需要检测病毒学指标，并对细菌学指标进行持续性检测。
实验室检验检查：对所有的潜在捐献者应常规进行实验室检验和检查。主要包括全血细胞分析、尿常规、C反应蛋白、降钙素原、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）五项、丙型肝炎病毒（hepatitisC virus, HCV）抗体、梅毒确诊试验、HIV抗体检测。在条件允许的情况下，应针对巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、EB病毒（Epstein-Barr virus, EBV）、BK病毒等进行相关检测，做T-SPOT、G试验、GM试验。同时，应该常规留取潜在捐献者的血、尿、痰、伤口分泌物进行细菌、真菌的培养和检测。如果条件允许，可利用宏 基 因 组 二 代 测 序 技 术（metagenomics next generation sequencing, mNGS）等手段对血液、痰液等体液进行核酸高通量测序检测病原体。对于可能发生感染的部位进行影像学评估，例如胸部X光片或电子计算机断层扫描（computed tomography, CT），腹部CT或超声，注意判断有无肺部感染以及腹腔脏器脓肿[12]。
急性或潜伏期的感染，可以通过移植物传播给受者，导致受者出现严重的感染甚至死亡。在进行器官捐献前对捐献者进行感染风险的评估，目的是避免感染性疾病可能给受者带来的意想不到的并发症和风险，慎重权衡感染风险和器官利用之间的关系。对于可以预见的感染，例如感染HBV、HCV等疾病的捐献者，可以选择特定受者，通过监测或预防性治疗等措施，最大程度降低受者的发病率和死亡率[13-14]。
临床问题4：潜在捐献者必须进行的HBV检测项目有哪些？HBV 核酸定量检测是否纳入必须筛查项目？
推荐意见4：推荐潜在捐献者HBV 检测项目包括HBV血清标志物检测，如果条件允许建议进行HBV 核酸定量检测（推荐强度B，证据等级2b）。
HBV血清标志物包括乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）及其抗体（抗-HBs）、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）及其抗体（抗-HBe）和乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）检测。基于目前我国人体器官获取组织（Organ Procurement Organization, OPO）分布及诊治水平，应对潜在捐献者进行HBV详尽的检测和评估，以便评估其传染风险，为受者预防处理提供指导依据。目前UNOS/OPTN政策要求针对HBV筛查必须至少包含HBsAg及乙型肝炎核心病毒抗体（HBcAb）（区分IgG、IgM可更有效地筛查窗口期的感染者）。虽然HBsAg检测可以筛查出绝大多数HBV感染者，但隐匿性感染者（HBsAg阴性但HBV-DNA阳性）仍需要核酸定量检测以反映HBV复制的水平，对HBV携带者的筛查有重要的评估意义[15-17]。
临床问题5：HBsAg阳性的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？应如何选择受者？
推荐意见5：HBsAg阳性的潜在捐献者可进行捐献，首先选择HBsAg阳性或HBsAb阳性的受者，如选择HBsAg和HBsAb均阴性的受者，必须告知受者移植后可能感染的风险（推荐强度B，证据等级2b）。
大量证据已经证明，在不断涌现新型抗HBV药物的背景下，受者HBV感染状态并不影响肾脏移植受者及移植物的存活，但可增加受者肝衰竭风险[18-20]。使用HBsAg阳性捐献来源的供肾使受者暴露于感染HBV的风险当中，但结合我国的HBV流行现状，拒绝HBsAg阳性捐献将会显著降低等待者接受肾脏移植的机会。捐献者通过肾脏移植感染受者的途径主要是血液传播，肾脏组织本身不存在HBV携带或整合的HBV DNA，而是通过残存于肾脏组织中的捐献者的血液及外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cell, PBMC）感染受者[21]。
美国移植学会（American Society of Transplantation, AST）感染疾病分会指南[22]。不推荐接受HBsAg阳性捐献者。但部分移植中心会使用这类捐献者给HBsAb阳性的受者，或者对受者进行预处理；对于HBsAg阳性捐献来源肾脏移植给HBsAb阴性受者，HBV感染风险较高。
国内的一项HBV活体肾脏移植研究显示，83例HBsAg阳性给HBsAg阴性受者的病例中，受者转阳2例，均发生在HBsAb/HBcAb阴性受者，发生比例2/11；83例患者中，使用和不使用乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin, HBIG）、抗HBV病毒药的受者之间HBV感染率及其他并发症指标无明显差别[23]。无表面抗体的受者感染风险偏高，此类受者接受HBV阳性捐献者应当慎重考虑。
在受者等待期间强化HBV免疫接种，维持HBV表面抗体滴度是有效的预防措施，建议保持HBsAb滴度在100IU/L以上，至少应＞10IU/L。此外，为阻断HBV感染传播，预防性使用HBIG可能有一定效果，但目前缺乏明确的高质量证据。推荐术后长期口服核苷(酸)类似物（NAs）抗病毒药，但NAs抗病毒药的使用时长需要根据供受者HBV感染状态确定，详细参考《肾移植受者乙型肝炎病毒感染诊疗指南》。
临床问题6：潜在捐献者必须进行的HCV筛查项目有哪些？
推荐意见6：潜在捐献者应检测HCV抗体，条件允许可进一步检测HCV-RNA（推荐强度B，证据等级2b）。
应对潜在捐献者进行HCV详尽的检测和评估，以便评估其传染风险，为受者预防处理提供指导依据。HCV检测至少应包括HCV抗体。美国的研究指出HCV-RNA阳性患者中，3.5%患者筛查时anti-HCV为阴性。通过HCV-RNA检测可以降低感染的风险[16-17]。因此，建议如果条件允许，检测HCV-RNA。
临床问题7：HCV-RNA阳性潜在捐献者是否可以捐献肾脏？HCV-RNA阳性捐献者能否捐献给HCV阴性受者？
推荐意见7：HCV-RNA阳性潜在捐献者可以捐献肾脏，HCV-RNA阳性捐献者可捐献给HCV阴性受者，需明确告知并取得知情同意（推荐强度A，证据等级1b）。
HCV感染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物（Direct Acting Antiviral agent, DAA）时代，高达95% 的患者可获得临床治愈。在这样的背景下，HCV感染从肾脏移植手术相对禁忌证逐渐变为非禁忌证。研究发现HCV捐献者阳性/受者阴性与捐献者阴性/受者阴性的肾脏移植术后血清肌酐、肾小球滤过率估计值（estimated glomerular filtration rate, eGFR）水平、受者及移植物存活率、急性排斥反应和移植肾功能延迟恢复（delayed graft function, DGF）的发生风险无统计学差异[24-27]，推荐使用直接抗病毒药物治疗。
临床问题8：HIV感染潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
推荐意见8：HIV感染潜在捐献者可以捐献肾脏，但仅捐献给HIV感染受者（推荐强度B，证据等级2b）。
2008 年，南非格罗特舒尔医院将4个HIV 感染供肾脏移植给了4例HIV感染患者，术后1年，4例受者均存活，移植肾功能良好，这是首次报道的HIV感染供、受者之间的移植；将 HIV 感染纳入到可捐献的范畴，的确扩大了供肾池，并且极大地满足了HIV感染患者的移植需求[]。一项多中心研究结果显示，接受HIV感染供肾的肾脏移植受者术后1、3、5年的生存率分别为84%、84%、74%，移植肾存活率分别为 93%、84%、84%；术后1年和3年急性排斥发生率分别为8%和22%。HIV感染患者接受HIV感染供肾，术后受者及移植肾存活时间与接受非HIV感染者供肾相比，差异无统计学意义[]。HIV感染患者接受HIV感染供肾，术后严重的不良事件、HIV相关并发症等发生率并未增加[30-32]。
临床问题9：梅毒抗体阳性的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
推荐意见9：梅毒抗体阳性的潜在捐献者可以捐献肾脏（推荐强度C，证据等级4）。
理论上梅毒能通过器官移植传播，但文献报道的相关病例却很少，当前大多数学者认为梅毒抗体阳性并非器官捐献的禁忌证[33-34]。对于梅毒抗体阳性供肾，受者在移植后接受适当疗程的青霉素治疗，梅毒很少能通过移植肾传播。预防性抗生素治疗阻断梅毒传播的可靠性也在肝脏、肺和心脏移植中得到证实[35-36]。
推荐意见10：狂犬病病毒感染是捐献的绝对禁忌证（推荐强度B，证据等级2c）。
狂犬病病毒感染可引起病毒性脑炎。目前已知角膜移植、肾脏移植，甚至血管移植都可传播狂犬病，器官和组织都可以作为狂犬病病毒传播的潜在媒介。目前无有效的治疗药物，移植受者接种狂犬疫苗也无法有效阻止病毒传播[17,37-39]。
临床问题11：潜在捐献者CMV、EB病毒感染是否可以捐献？
推荐意见11：潜在捐献者CMV、EB病毒感染可以捐献肾脏，如果条件允许，应行病毒感染筛查（推荐强度B级，证据等级2a）。
实验室筛查CMV感染方法包括CMV-DNA、CMV-IgG、CMV-IgM等，其中CMV-DNA 是首选的诊断测试方法。CMV-IgM/G可存在于正常人中，因此CMV-IgM/G仅能评估捐献者是否感染过CMV，以及移植后CMV再次激活并患病的风险[40-41]。
EBV-DNA载量测定已经被广泛应用于EBV相关疾病的诊断、病情监测、治疗效果评估和预后判断等，因此对于捐献者EBV（+）/受体EBV（-）的病例，术后应定期监测EBV-DNA载量[42-43]。
临床问题12：病原体不明的中枢神经系统感染是否是捐献禁忌证？
推荐意见12：病原体不明的中枢神经系统感染是捐献禁忌证（推荐强度A，证据等级1b）。
实体器官移植受者发生与供者病原体相关的中枢神经系统（central nervous system, CNS）感染的病例并不少见，受者预后一般较差[44-49]，部分原因是缺乏有效的治疗手段。CNS感染病原体检出率较低，捐献前应尽量采用mNGS技术提高检出率。为降低供者传播性疾病发生，不推荐使用病原体不明的CNS 感染供者来源的器官。
临床问题13：血培养结果为多重耐药细菌感染的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
推荐意见13：建议谨慎使用潜在捐献者血培养存在多重耐药细菌感染的供肾。需结合临床实际综合考虑（推荐强度C，证据等级4）。
脑死亡或心脏死亡器官捐献已成为移植的主要来源。这些潜在捐献者在ICU往往接受手术、各种侵入性治疗或操作以及广谱抗生素使用，容易受到各种感染的影响，特别是耐药细菌感染。鉴于肾移植受者术后管理的复杂性、混合感染风险高、药物相互作用等情况，对于多重耐药菌血症潜在捐献者，有条件情况下，全面检查后评估及慎重使用。目前缺少研究明确捐献者血培养存在多重耐药菌感染下，移植受者出现供者来源耐药菌感染的发病率。国内对供者来源的多重耐药菌感染研究发现，肾脏移植术后供者来源的耐药菌感染发病率为2.2%，其中术后尿培养阳性为18.8%，血培养阳性为81.2%，多重耐药革兰氏阳性菌感染的总体生存率高于多重耐药革兰氏阴性菌[50]。有研究表明，肾脏移植术后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA）定植/感染的发生率不高，且与移植失败无关[]。有研究中心表明肾脏移植术后耐万古霉素耐药肠球菌（vancomycin-resistant enterococci, VRE）的发病率为2.3%，与术后1或5年生存率、生存天数无关[51]。肾脏移植术后产超广谱 β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase, ESBL）肠杆菌科感染与死亡率增高相关，但移植5年存活率不受明显影响[53]。而肾脏移植术后感染耐碳青霉烯类肠杆菌属的死亡率相对较高，为33%～41%[54]，因此对于耐碳青霉烯类细菌感染的捐献者需慎重考虑。对于药敏结果为非全耐药的多重耐药菌，结合药物试敏、NGS等检测方法，制定科学的抗感染方案可减少相关并发症的发生风险。有文献报道，通过调研收集欧洲的65家移植中心的意见，29家移植中心认为在围手术期使用抗生素对预防供者来源的感染有效[55]。参考美国移植传染病社区实践学会指南，建议菌血症捐献者捐献前至少进行24～48小时针对性抗菌药物治疗，受者术后进行7～14天针对病原菌的抗生素治疗；多药耐药细菌感染的捐献者需要仔细讨论评估并拟定抗生素方案[56]。故此，多重耐药细菌感染不列为捐献禁忌证，但此类供肾须谨慎使用[57]。
临床问题14：潜在捐献者肺部感染是否可以捐献肾脏？
推荐意见14：潜在捐献者肺部感染可以捐献肾脏，但仍需结合临床实际综合考虑（推荐强度B，证据等级3b）。
原发于肺部的感染，痰培养阳性，如果血、尿培养为阴性，则不应列为绝对禁忌证[10]。美国研究表明，捐献者呼吸道分泌物培养阳性的多重耐药/广泛耐药革兰氏阴性菌并未致使肾脏移植受者感染，表明捐献者呼吸道分泌物培养结果与肾脏移植后感染并无明确相关性，并不影响肾脏移植术后管理[58]。肾脏移植术后合并真菌感染，可能出现血管并发症，导致移植肾动脉破裂，术后应高度警惕[59]。但是也有文献报道，使用新型抗真菌药物治疗肾脏移植术后侵袭性曲霉菌感染，效果良好[60]。因此，捐献者肺部真菌感染也不应该作为禁忌证，应对供受者进行早期抗真菌治疗。
临床问题15：未经治疗的或治疗后病情尚未完全得到控制的细菌感染，如感染病原体明确，存在治疗有效的药物，是否可以捐献肾脏？
推荐意见15：感染病原体明确，且存在治疗有效的药物时，可考虑捐献肾脏，但仍需结合临床实际综合考虑（推荐级别B，证据等级3b）。
感染仍然是肾脏移植受者出现并发症和死亡的主要原因。在获得病原菌培养结果的情况下，药敏结果提示有敏感的治疗药物时，可以考虑捐献。感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的受者在使用某些新型抗生素后仍然可以获得良好的预后[61]。随着抗生素的发展，陆续有文献报道，使用新型的抗生素或者联合用药，对某些耐药病原体可以获得较好的治疗效果[62]。目前正在测试使用联合疗法、新型药物和雾化形式的抗菌药物治疗一些耐药微生物引起的感染，部分研究显示得到较好的结果[63]，但仍需结合临床实际综合进行判断。
临床问题16：未经治疗的或治疗后病情未得到控制的血源性真菌感染是否适合捐献？
推荐意见16：明确有血源性真菌感染，尚未治疗或治疗后仍未控制的情况下，不建议捐献（推荐强度B，证据等级2b）。
通过灌注液的培养和捐献者血培养的结果分析，捐献者血源性真菌感染仍然是肾脏移植受者移植物失功和死亡的主要原因。在有限的报道中可以看出术后早期处于严重免疫抑制状态下的肾脏移植受者，感染真菌后发生严重动脉炎导致血管破裂的风险较高，部分受者甚至出现死亡。因此，在明确有血源性真菌感染，尚未治疗或治疗后仍未控制的情况下，不建议捐献[64-65]。
临床问题17：潜在捐献者结核感染是否可以捐献肾脏？
推荐意见17：患有结核的潜在捐献者已接受正规治疗大于6个月以上，且结核得到有效控制，可考虑捐献；对于潜在捐献者明确诊断结核，但是没有证据证明其活动性的，并非捐献禁忌证；潜在捐献者结核诊断明确，且证明其具有活动性，不适合捐献。（推荐强度B，证据等级2a）
器官移植术后，感染结核，会导致严重的并发症。当捐献者存在活动性结核，移植术后出现结核传播的概率约为30%，尽管接受了治疗，死亡率仍为6%～22%[66]。有文献报道称，大多数结核病被认为是潜伏感染的再激活且多发生在实体器官移植的1年之后；早发型病例主要见于捐献者来源的结核病病例，发热是其最常见的症状；1719名肾脏移植术后患者肺外结核和播散性结核的发生率分别为29.84%和15.96%；移植术后抗结核治疗的中位时间为10.54～12.01个月，其中多重耐药结核菌很少见，却由于药物毒性常导致肝脏毒性以及移植肾功能障碍[67-68]。为预防捐献者来源的结核病，明确诊断为活动性结核潜在捐献者，不适合捐献肾脏；如果潜在捐献者患有结核，但已接受正规治疗大于6个月以上的，可考虑捐献；对于结核诊断明确的潜在捐献者，但是没有证据证明其具有活动性的，虽不列为捐献禁忌证，但移植术后，应该对受者进行及时的预防治疗[69]。
临床问题18：潜在捐献者的活动性寄生虫病是否是肾脏捐献的禁忌证？
推荐意见18：潜在捐献者活动性寄生虫病是肾脏捐献的相对禁忌证，部分较少累及肾脏的寄生虫感染捐献者，其供肾可谨慎使用（推荐强度C，证据等级4）。
潜在捐献者活动性寄生虫病是肾脏捐献的相对禁忌证，如有药物等有效治疗手段，在排除风险的情况下可考虑捐献。潜在捐献者需排除疟原虫血症，在疟疾治愈后可捐献。克氏锥虫感染捐献者的心脏和小肠应弃用，但可以移植包括肾脏在内的其他器官。潜在捐献者应排除播散性棘球蚴病，不推荐使用受影响的器官，如肝脏，可使用其他器官，传播风险低。阿米巴原虫主要限于小肠和肝脏，可谨慎使用肾脏等器官。线虫、吸虫、绦虫等蠕虫感染，建议咨询传染病专家，避免使用受影响的靶器官及传播风险[17,70-73]。
推荐意见19：建议对潜在捐献者进行详尽评估肿瘤相关的既往史、个人史、家族史，完善体格检查及临床辅助检验检查等，以最大程度减少恶性肿瘤传播的风险（推荐强度B，证据等级2b）。
对于潜在捐献者术前肿瘤方面的评估应该尽量详尽，并重点关注以下信息[74]：
1. 是否存在与肿瘤相关的长期生活习惯：吸烟史、酗酒史、咀嚼槟榔史等；
2. 是否存在与肿瘤相关的病史：乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化等；
3. 近期是否存在与肿瘤性疾病相关的特征：例如非计划性的体重下降、不规则出血等情况；
4. 既往肿瘤病史：需要了解所有既往肿瘤病史，包括诊断时间、手术时间、病理报告、接受过的治疗（放疗、化疗、免疫治疗等）、随访情况（日期、结果、肿瘤有无复发）。
此外，还需要对捐献者进行全面的体格检查，注意皮肤情况，是否存在可视及或触及的肿物，是否有手术瘢痕，以及异常的皮肤色素沉积等。
实验室检查方面，如果捐献者有既往肿瘤病史或怀疑患有恶性肿瘤，推荐检测相关的肿瘤标志物，并与既往随访结果进行对比。
在物理检查方面，应完善影像学检查。在条件允许的情况下，应行全身CT和腹腔脏器超声检查。
在器官获取时，获取医师应该全面评估胸腹脏器的术中情况，发现可疑肿物或肿大淋巴结应及时送检病理，以快速明确肿物性质。
临床问题20：患有肿瘤/有肿瘤病史的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
推荐意见20：大部分未治愈的恶性肿瘤患者和转移性肿瘤患者，不适合捐献肾脏，应根据肿瘤传播风险进行取舍（推荐强度B，证据等级2b）。
捐献者如罹患恶性肿瘤，有传播至受者体内的风险[75-76]。必须认真筛选，从而减少肿瘤性疾病传播的风险，需特别注意以下问题：
1. 在器官捐献或者评估过程中首次确诊的恶性肿瘤，需要详细的评估，大部分肿瘤未治愈的患者不能捐献器官；患有转移性肿瘤患者，不能捐献器官。
2. 潜在捐献者如有恶性肿瘤病史，在进行器官捐献前，应实现至少5年内肿瘤完全缓解，无复发和转移。对该类潜在捐献者应详细了解相关信息，包括肿瘤性质、病理类型、肿瘤分期、治疗方式、无瘤生存期、是否复发等。如缺乏手术干预，随访不完善或已经开始接受姑息治疗，则不能捐献器官。
3. 在手术前，应获得受者的知情同意，充分告知其肿瘤复发和传播风险及后续治疗方案。
本指南中所提及的肿瘤传播低风险、中等风险、高风险以及绝对禁忌定义如下（见表3）：
低风险：捐献器官在移植中心充分评估后，所有受者均可接受。
中等风险：移植中心需要根据受者的具体健康状况或临床严重程度来判断风险是否可接受。
高风险：仅仅在某些特殊情况下讨论其是否可接受，其他治疗无效、需要通过肾脏移植挽救生命者，经过合理的风险—效益评估，并获得受者的知情同意。
中枢神经系统的原发性肿瘤，在器官捐献死亡相关原因中占比3%～4%。CNS肿瘤的颅外转移是罕见的，常见的原发性肿瘤颅外转移常见的为胶质细胞瘤（41.4%）、成神经管细胞瘤（26.7%）、室管膜瘤（16.4%）、星形细胞瘤（10.3%）和少突胶质细胞瘤（5.3%）。转移常见部位为肺、颈部淋巴结、肝脏、骨、腹腔内淋巴结。CNS肿瘤一旦发生颅外转移，提示肿瘤细胞已经进入血液循环，此时，需要谨慎考虑是否进行器官捐献。以下因素常与CNS肿瘤颅外循环转移风险有关：①特异性组织学类型和高度恶性肿瘤；②肿瘤位于颅内边缘位置；③既往有开颅手术或立体定向手术史；④脑室—体循环分流或脑室—腹腔分流；⑤既往放化疗病史；⑥疾病持续时间[92-96]。
推荐意见21：肾脏捐献者没有年龄上限，但评估时应结合病史、维护期状态、肾脏功能等因素进行详细的综合评估（推荐级别B，证据等级2b）。
在当前肾脏短缺的情况下，使用老年捐献者来源的肾脏是不可避免的，因此定义或量化老年捐献者带来的风险非常重要，这可能有助于解决分配问题并促进移植后管理的个体化。自1999年欧洲启动ESP项目以来，＞60岁捐献者的使用率持续上升，并在2016～2017年时，欧洲老年供肾（＞60岁）的应用比例就已经占当年全部供肾的42%了，经过近20年的实践，于2018年研究者们得出共识，65～74岁老年供肾，尤其是未合并边缘捐献者高危因素的捐献者，也可以分配给55～64岁受者，使其受益[]。同时，巴西一移植中心收集2002～2017年共5359例遗体器官捐献肾脏移植临床资料进行了一项队列研究，研究表明与18～49岁的供肾相比，＞50岁供肾的移植受者存活率显著降低，在50～59岁的标准捐献者（standard criteria donors, SCD）、50～59岁的扩大标准捐献者（extended criteria donors, ECD）和≥60岁捐献者供肾的移植受者中，受者的存活率没有显著差异[]。此外，也有研究者收集SRTR（Scientific Registry of Transplant Recipients）数据库中2010～2018年接受＞50岁供肾的肾脏移植受者共92081例临床资料，相较于拒绝＞50岁供肾的透析患者，接受＞50岁供肾的肾脏移植受者3、5年生存率显著提高[99]。此外，也有研究在比较老年和青年捐献者时，发现同种异体移植物存活率和受者存活率没有显著差异。并进行多因素分析证实了捐献者年龄与同种异体移植物移植失败之间缺乏相关性[100]。
从受者受益角度出发，接受老年供肾的受者比拒绝老年供肾的透析患者有更高的生存率及更好的生活质量。因而在临床实践中，医疗人员应综合考虑老年捐献者情况，充分进行受者获益风险评估，合理加以利用。
临床问题22：潜在捐献者合并糖尿病是否适合捐献肾脏？
推荐意见22：潜在捐献者合并糖尿病不是肾脏捐献禁忌，应结合高血压、尿蛋白等临床情况详细评估，如条件允许，建议行供肾活检，结合病理结果进行取舍（推荐强度B，证据等级2a）。
捐献者合并糖尿病是增加移植物移植后失功的高危因素[101]。有研究报道，合并糖尿病捐献者移植物生存时间略低于无糖尿病捐献者组，同时移植肾功能延迟恢复以及急性排斥的风险轻微升高，蛋白尿发生率增高。然而比起等待名单中的透析患者，尤其是对于等待时间较长的患者，接受糖尿病患者来源的供肾可以降低肾脏移植等待人群的病死率[102]。
因此，潜在捐献者合并糖尿病不是捐献禁忌。在移植前应综合评估捐献者身高、体重、糖尿病病史、糖化血红蛋白水平、供肾穿刺病理等因素，同时，充分权衡受者维持透析与接受糖尿病供肾的风险与获益，客观地对糖尿病供肾进行取舍。
临床问题23：有心肺复苏史的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
推荐意见23：对于存在心肺复苏史的潜在捐献者，应根据心肺复苏经过、持续时间及心肺复苏后的循环情况、尿量、肾脏功能等情况综合评估是否可以捐献肾脏（推荐强度B，证据等级2b）。
由于脑死亡患者发生儿茶酚胺风暴、电解质紊乱，同时心脏还可能存在原发基础性疾病，易发生非计划性心脏停搏，出现心肺复苏情况，甚至多次进行心肺复苏。较长时间心肺复苏对器官功能有明显损害，但次数较多心肺复苏可能未必如此，具体机制还需进一步研究。 目前共识认为捐献者心肺复苏对供肾质量及移植术后受者的肾小球滤过率（glomerular filtrationrate, GFR）有明显影响，易导致移植肾DGF及移植远期预后差。因此，对于发生过心肺复苏的捐献者应进行客观、全面、动态地评估。
心肺复苏时间＜10 min，对肾脏损伤相对较小，这类肾脏一般可以利用；心肺复苏时间在 10～30 min 之间，需在全面评估捐献者的血压、每小时尿量、生化和肾功能等基础上，结合LifePort灌注情况对供肾质量进行综合评估来决定供肾是否可以利用；若心肺复苏时间＞30 min，供肾缺血缺氧损伤严重，仍需结合临床根据复苏后血压、尿量、血清肌酐等进行全面评估，但一般弃用。对于复苏时间在10～30min分钟的供肾，应进行全面评估：①观察获取后供肾的外观及质地等情况；②可使用LifePort灌注了解流量和阻力；③建议使用楔形活检，有助于全面评估病理情况，有条件者可进行快速石蜡切片，如肾脏无微血栓形成可考虑使用。欧洲有研究显示，对于老年（≥65岁）心肺复苏后的边缘性供肾，选择适当受者，术后短期及长期结局与无心肺复苏病史的供肾并无较大差别[103]。
临床问题24：存在低血压病史的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
推荐意见24：对于存在有低血压病史的潜在捐献者，推荐根据低血压的程度和持续时间及低血压纠正后的尿量、肾脏功能等情况综合评估是否可以捐献肾脏（推荐强度B，证据等级2b）。
捐献者自身的血流动力学不稳定、全身器官组织灌注不足及水、电解质、酸碱失衡，使得机体常处于低血压和缺氧状态，对器官功能损害较大。灌注压降低与移植后肾小管坏死、功能衰竭关系密切，持续出现的低血压造成组织缺血缺氧、能量代谢障碍。2021年一项国内的多中心研究调查[104]发现，捐献者的年龄、原发病、高血压病史、末次血肌酐、持续低血压和心肺复苏时间是DGF的危险因素并开发了捐献者风险评分系统来预测DGF。比较没有发生低血压和持续低血压捐献者，DGF的发生率分别从17%增加到35%（P＜0.01），与低血压严重程度正相关。
一般持续低血压的供肾在下述情况下可以利用：①收缩压＜100 mmHg（10 mmHg＝1.33 kPa）不超过 4 h；②收缩压＜80 mmHg 不超过 2 h；③收缩压＜50 mmHg 不超过 30 min。
临床问题25：合并急性肾损伤的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
推荐意见25：合并急性肾损伤的供肾多可用于移植，但建议根据潜在捐献者年龄、病史、发病前肌酐水平、维护期尿量改变等情况综合评估，必要时行肾脏活检（推荐强度B，证据等级3a）。
研究表明，急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）供肾与非 AKI 供肾对比，尽管 AKI 供肾 DGF 发生率高，术后一年内eGFR较低，导致受者住院时间增加，但是对受者远期存活不会有影响[105]。也有研究指出 AKI 供肾脏移植后的早期和晚期预后与非 AKI 供肾的相当[106]。
有研究表明，捐献者 AKI 分期并不影响移植物存活率[107-108]。既往由于 脑死亡（DBD）捐献者在 ICU停留时间长，病情重，导致急性肾损伤发生率增加，曾一度被认为是肾脏捐献的禁忌证。近年来有研究表明，DBD 合并AKI 供肾经过积极的器官维护治疗纠正，包括充分补液，纠正电解质甚至是连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT），可达到与非AKI 同等效果[109]。有研究指出，心脏死亡（DCD）供肾合并 AKI 能够取得很好的疗效，但是与 DBD 合并 AKI 相比，DCD 合并 AKI 具有更高的移植肾功能衰竭的风险[110]。
零点活检是供肾质量评估中的一项重要内容，可以较准确评估供肾脏急性、慢性病变，甚至对AKI供肾脏移植后的效果进行预测。与非AKI组供肾相比，AKI组表现为轻、中度急性肾小管损伤以及轻度肾间质纤维化的供肾在术后3个月恢复正常。经活检发现病理病变程度重、Banff评分大于3分者则建议弃用该器官[111-113]。并且有文献指出，移植后1年供肾纤维化的进展、慢性病变的发生与供肾是否伴有AKI无关，说明AKI供肾较高的DGF发生率并不预示着移植物长期存活率差。
临床问题26：心脏死亡器官捐献者热缺血时间＞30min是否可以捐献肾脏？
推荐意见26：热缺血时间＞30min是DGF的独立危险因素，需要综合评估、慎重使用（推荐强度B，证据等级2c）。
较长的热缺血时间（warm ischemic time, WIT）不仅会影响移植物的长期功能，而且对肾脏移植术预后也有不利影响。 如果心脏死亡器官捐献者WIT＞30min，需要充分考虑捐献者病史、身体基本情况、肾功能、LifePort灌注中的具体情况等，必要时完善病理活检，慎重考虑此类供肾是否可用。
对于心脏死亡器官捐献者，也要关注功能性热缺血时间，是指平均动脉压＜50mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或SpO2＜70%时至冷灌注开始的时间[114-115]。一般情况下，当收缩压低于50mmHg时，器官将会出现热缺血损伤，就认为“功能性热缺血期”已经开始。一般认为对于肾脏移植，可接受的功能性热缺血时间上限是60min[116]，但也有中心报道，更长的热缺血时间也取得了良好效果[117]。
推荐意见27：部分合并肾结石的供肾可以用于移植，要根据结石的具体情况来决定是否使用（推荐强度B，证据等级3a）。
使用有结石的供肾已被大多数中心接受，结石供肾在亲属活体肾脏移植中已取得满意的效果[118-119]。研究证实接受合并结石的供肾的受者，在移植肾和受者1年生存率方面无统计学差异，但术后血肌酐水平不同研究存在差异。接受合并结石的供肾脏移植的受者和接受无结石供肾移植的受者术后移植肾功能延迟恢复、尿路感染和输尿管狭窄的发生率均无统计学差异；但接受结石供肾脏移植受者的泌尿系结石的发生率可能会高于接受无结石供肾脏移植的受者（2.2% vs. 0.2%）[120-121]，因此建议尽可能在供肾离体状态下通过输尿管镜或其他方式将结石取出[122-124]。
推荐意见28：推荐利用国内外常用供肾评估系统进行临床多因素评估（推荐强度B，证据等级2a）。
目前国内外有不同的评估标准。国际常用的供肾肾脏概况指数（Kidney donor profile index, KDPI）来源于捐献者肾脏风险指数（Kidney donor risk index, KDRI），是供肾分配的参考指标之一。KDRI主要用于评估来源于成年捐献者的肾脏移植后发生肾脏衰竭的风险。KDPI是将KDRI对供肾发生衰竭的相对危险估计转换成连续的数量化的百分比，即将每个肾脏的KDRI映射到从1%（最佳）到100%（最差）的KDPI标度。每一个供肾都有一个KDPI值，此KDPI值大致能够反映该肾脏在移植后的有效工作时间。KDPI值越高，意味着该肾脏在移植后能工作的时间越短；较低的KDPI意味着较好的供肾质量和较长的使用寿命。
KDRI和 KDPI根据捐献者的十个指标来计算供肾的功能。这十个指标包括：年龄、身高、体重、种族、高血压病史、糖尿病史、脑血管疾病死因、血清肌酐、HCV感染状态和DBD器官捐献状况。使用美国器官共享联合组织（Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing, OPTN/UNOS）官网的KDPI 计算器，输入10项捐献者因素指标，即可得出KDRI和KDPI值。使用估计移植后生存期（estimated post transplant survival, EPTS）与KDPI一同指导肾脏分配，可辅助提高扩大标准捐献者供肾的利用率，使等待移植者利益最大化。KDPI不需要进行术前活检即可提供指标性数据来显示供肾质量，并且在不同中心之间具有可重复性。但该指数存在一定局限性，包括纳入丙肝感染标准、未纳入捐献者获取前的维护过程中心脏骤停、持续低血压等情况，且存在种族数据偏差。
西安交通大学第一附属医院牵头开展了多中心临床研究[125]，以年龄、死亡原因、高血压病史、低压持续时间、捐献前的心肺复苏史和终末期血清肌酐水平作为预测指标，建立了适合中国人群捐献的预测肾脏移植术后DGF的模型[104]（见表4），具有推广价值。该模型指出评分＞20分者DGF的发生率较高，大部分评分＞30分的肾脏被弃用。
推荐意见29：建议维持捐献者的循环平稳，维持肾脏的有效灌注及维护肾脏功能的稳定（推荐强度B，证据等级2b）。
患者进展到脑死亡阶段，病情进入了终末期，实体器官功能或多或少会受损，机体内环境更为复杂和紊乱，因此器官功能维护过程中需要进行持续、严密监测[126]。根据临床观察及时明确主要生理功能的各种变化，进行科学的调整管理，减少和避免过度治疗，使器官功能迅速恢复到最佳状态，满足器官移植的要求。既要检测机体整体的功能状况，持续监测捐献者的氧合、通气、循环和体温的变化，更要重视监测各个实体器官尤其是用于进行移植的器官功能[126]。基本监测项目包括：心电图、有创动脉血压、中心静脉压、体温、脉搏、氧饱和度、尿量、呼吸机参数、血糖及电解质、血气分析和乳酸、肝肾功能、凝血功能、血/尿/痰标本及感染灶标本的病原微生物培养及药敏试验。
推荐意见30：建议纠正引起血流动力学紊乱原因，合理选择血管活性药物，必要时行ECMO进行循环系统功能支持（推荐强度B，证据等级3a）。
循环系统功能支持是捐献者维护的关键，血流动力学紊乱可引起组织器官灌注量减少和组织器官缺氧，从而影响器官质量与功能，甚至可导致器官捐献失败。应根据捐献者病情、监测结果、检查结果等综合分析捐献者出现血流动力学紊乱的原因。在应用血管活性药物的同时，应首先纠正引起血流动力学紊乱的原因，如血容量的补充、内环境紊乱的纠正等[128]。
“交感神经风暴”是患者发展为脑死亡的一个显著特征。该事件发生在两个阶段：①肾上腺素能亢进：临床表现为心动过速、高血压、全身血管阻力增加和心肌耗氧量增加；②低血压：第一阶段持续约30分钟，对于高血压危象的治疗需求仍未达成共识。由于病理生理学涉及全身血管阻力增加，因此可能发生腹内器官灌注不足[128]。器官损伤与收缩压水平为 160mmHg 或更高且持续超过 30min有关。如果需要临时控制血压，建议使用艾司洛尔或硝普钠，还必须适当注意肾上腺素能放电后自发发生的低血压。捐献者的平均动脉压应在60～80mmHg 之间，或至少收缩压为 100mmHg[128]。重要的是要注意患者循环儿茶酚胺的耗竭，这些循环儿茶酚胺与高血糖或甘露醇输注有关，可促进渗透性利尿和尿崩症[129-130]。这些事件会干扰血压控制。影像学检查常显示由水电解障碍、肺动脉高压、心肌挫伤或神经源性心肌抑制引起的左心室功能障碍。液体复苏是最初的血流动力学支持，但确定所需的容量是一项挑战。容量替代不足会增加炎症反应和器官功能障碍；此外，在没有适当容量替代的情况下开始血管加压药给药可诱发心律失常或加重血管收缩和器官缺血。监测所有潜在捐献者的中心静脉压（central venous pressure, CVP）是争论的主题。8～12mmHg之间的值既不表示对容量置换有反应性，也不表示无反应；但CVP＜4mmHg允许增加容量输注。如果CVP增加超过2mmHg，应停止输注。一直强调加压素的给药，因为这种激素有助于尿崩症的管理并减少对儿茶酚胺的需求[130-131]。乳酸水平和中心静脉饱和度虽然对创伤和脓毒症有用，但不适合评估潜在捐献者对液体复苏的反应[128]。
需使用血管升压药时，首先考虑多巴胺和血管加压素；严重休克时，可以选择去甲肾上腺素、苯肾上腺素、多巴酚丁胺和肾上腺素[130-131]。脑死亡患者常发生心律失常，进一步影响血流动力学，要避免交感风暴过度反应，并选用短效药物。心动过缓可使用异丙肾上腺素或肾上腺素，室性心动过速使用胺碘酮或利多卡因。有证据显示肾脏捐献者使用小剂量多巴胺（4μg/（kg·min）），能减少移植术后透析率，且不会增加不良反应，原因可能为刺激多巴胺D3受者减轻了缺血再灌注损伤。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）的心肺支持作用可以保证器官有效的血流灌注，多项研究报道ECMO可用于血流动力学不稳定的DBD捐献者中，维持器官灌注，为器官功能评价争取时间，提高器官捐献成功率[11]。
临床问题31：如何纠正捐献者的水电解质紊乱和酸碱失衡？
推荐意见31：建议纠正病因、及时监测、适当补充，必要时应用血液净化治疗来改善捐献者的水电解质紊乱和酸碱失衡（推荐强度B，证据等级2a）。
捐献者体内很难保持水电解质的平衡。游离水和电解质的丢失可能会导致水电解质失衡，如高钠血症、低钙血症、低镁血症、低钾血症、低磷血症，引起心律失常、心肌功能障碍和心脏骤停等心血管并发症[126,128-129]。分析引起水电解质紊乱和酸碱失衡的原因，给予对症处理。比如高钠血症可能由于过度脱水或者中枢性因素引起，对于脱水过度引起的，需要给予补液。如果效果不理想，建议应用CRRT治疗来降低血钠水平。多尿（继发于抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH） 缺陷、高血糖症造成的渗透性利尿）造成的液体丢失较为常见，继发于体温过高的液体丢失较少见，这两种情况均应进行适当的纠正[130-131]。应小心进行液体复苏以避免肺水肿、心脏负荷过量或肝淤血。维持正常的循环血容量后如果潜在捐献者的血压仍然偏低再合理应用血管活性药。注意补液种类的选择，含葡萄糖的液体过多可能造成低钠血症和高血糖症，从而加重细胞内脱水和多尿。对脱水造成血浆渗透压增高的捐献者使用富含钠的溶液进行液体置换可能在几天内造成高钠血症，且很难缓解。同时，高钠血症是移植肝脏功能延迟恢复的独立危险因素。血液净化治疗在维持水电解质和酸碱平衡方面有很好的疗效，建议在内科治疗效果不佳情况下应用血液净化治疗来改善潜在捐献者的水电解质紊乱和酸碱失衡[128,130]。
临床问题32：如何减轻捐献者发生的炎症风暴，清除炎症介质？
推荐意见32：建议首先明确病因，对症处理，可以应用激素、CRRT、血液灌流等技术治疗来减轻炎症风暴、清除炎症介质（推荐强度B，证据等级2b）。
脑死亡可能通过多种机制引起全身炎症反应。脑死亡的病因[132]，如外伤、大出血、颅内出血，或像吸入性肺炎、呼吸机治疗、造成器官缺氧的严重低血压等现象也可能引发并维持炎症反应。目前认为脑死亡之后出现的炎症反应是造成潜在器官捐献者出现生理障碍（肺障碍、胰腺障碍等）的原因之一。多项研究讨论了在不同捐献器官中上调肿瘤坏死因子-a、IL-2、IL-6和IL-8等促炎性细胞因子合成的影响以及使用具有抑制作用的抗体的影响。CRRT治疗中的血液滤过模式能够有效清除中大分子的炎症介质、使用血液灌流器能够吸附脑死亡产生的炎症因子，能明显降低IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子水平，纠正炎症因子失衡，改善患者血流动力学，减少血管升压药的使用量，改善器官的功能。吸附剂已被证明能够清除炎性介质，可减少可溶性免疫介质和调节细胞免疫功能。通过对吸附剂的特定改进，包括生物相容性，可增加对炎症介质清除率和清除特定靶分子。联合不同血液净化的优点，能更高效清除介质。
临床问题33：捐献者是否必要常规行预防抗感染治疗？
推荐意见33：建议对捐献者常规进行感染筛查，必要时做mNGS检查，根据感染风险分层来选择合适的抗生素进行预防抗感染治疗（推荐强度B，证据等级2b）。
目前捐献者多数是脑死亡或严重颅脑损伤接近脑死亡患者，绝大多数有入住ICU病史，有应用抗生素史，治疗过程中会留置深静脉导管、尿管、引流管等各种管道，还可能经过血液净化治疗，本身就是院内感染或耐药菌感染的高危人群。
中华医学会器官移植分会感染学组调查了全国范围内具有代表性的11家移植中心2015年1月1日至2016年12月31日的数据后发现，引发我国供者来源感染（donor-derived infections, DDI）严重不良事件的最主要的病原体是占感染比例85.4%的多重耐药菌（multiple resistant bacteria, MDRO），其排名前3位分别为耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP），耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococcus, VRE）以及耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa, CRPA）。
对于捐献者建议常规进行感染指标的筛查，包括血液的感染指标（血常规、C反应蛋白、降钙素原、G试验、GM试验、细胞因子等），留取多部位标本进行培养（血、尿、痰、脑脊液、引流液等）。感染风险高的潜在捐献者可以完善mNGS、影像学检查[10]，以帮助诊断，尽快取得病原学证据，实施目标性治疗，降低抗生素的使用强度。注意加强院内感染管控措施，包括加强手卫生、环境消毒及人员管理等方面。按照其他重症患者的要求来管理捐献者。
如果捐献者存在感染，应及时诊断，并使用有效的药物治疗，以提高器官的可利用率。在合理使用抗生素的前提下，在有效控制感染的情况下，捐献器官的应用不会严重影响受者的生存率[126-128]。
对于捐献者分离出的病原菌要明确其耐药菌分离株的表型及基因型，还要明确病原菌是定植菌还是致病菌，目前为止还没有充足证据证明肠道去污染治疗的疗效，临床可根据情况决定是否应用。
推荐意见34：对于捐献者出现中枢性尿崩症，建议早期补液，及时应用抗利尿激素治疗（推荐强度B，证据等级2b）。
脑死亡患者常发生中枢性尿崩症，发生率38%～87%，某些研究中甚至高达98%。对下丘脑渗透压感受器的渗透压刺激（钠浓度）和心脏及肺容量受体产生的其他融入下丘脑的非渗透压刺激起反应的下丘脑垂体对分泌和释放的控制丧失可以造成ADH缺乏，进而造成尿崩症[130-131]。脑死亡发作3小时后，不能检测到ADH血浆含量（低于0.1～0.5 pg/ml）。这可以引起多尿（＞2ml/（kg·h）），甚至高达4～10L/d及渗透压显著降低（＜1.005），并出现高钠血症、低镁血症、低钾血症、低钙血症和低磷血症[130-131]。需要及时处理，避免出现潜在捐献者严重的脱水及电解质紊乱（特别是高钠血症）。开始治疗之前，应鉴别是否是由脑死亡前渗透压因素或者高血糖症等其他原因造成的多尿。如果尿量超过200～250ml/h（3～4ml/（kg·h）），使用ADH类似物。ADH的作用取决于所用剂量；低剂量（1～2U/h；2～10 mU（kg·min））作用于肾细胞膜的V2受体增加水的再吸收并减少利尿，而较高剂量会触发血管V1受体，造成动脉高血压和肺、肠系膜、肝和冠脉区域血管收缩，并减少肾血流而不增加利尿作用。作用时长为2～3h，应最好通过连续输注给予。不同的作者推荐的剂量范围为皮下给予或每2～4h肌肉注射 5～10U ADH或以50ml/h 输注10IU加500ml盐水混合物。ADH结构改良可选择性增加激素的抗利尿特性。去氨加压素或dDAVP（1-脱氨-8-d-精氨酸血管升压素）作为天然ADH（精氨酸抗利尿激素）对V2受体有选择性作用并抗利尿作用（抗利尿/加压比率2.000～3.000 : 1）。延迟时间为15～30min，其作用比ADH更显著持久（5～12h）。通常经静脉推注每8～12h给予0.03～0.15μg/kg 或1～5μg。可通过鼻内路径以五倍剂量给予（在静滴药物可用的情况下不推荐）。不建议皮下或肌肉给予，因为捐献者中这些路径的药物吸收不稳定，这些捐献者的外周灌注（肌肉和皮下组织）可能根据血流动力学状态和体温而有很大不同。8-赖氨酸加压素（LVP）主要作用于V1受体，有明显加压作用和较低（若有）抗利尿作用。
推荐意见35：为阻断炎症风暴，防治血流动力学不稳定，建议可应用激素治疗（推荐强度B，证据等级2b）。
是否给予捐献者激素治疗，一直是捐献者维护中具有争议的问题。不同的研究结果也显示了不同的结论，甚至是意见相反的结果。目前大部分研究者不建议常规使用激素治疗，但建议在血流动力学不稳定的情况下使用激素治疗，可以增强血管张力、提升血压、稳定血流动力学。证据表明，注射T3在短时间内会刺激Ca2+、ATP、葡萄糖以及丙酮酸盐的含量急剧上升，同时减少CO2产量，乳酸水平正常化。这表明又将恢复有氧代谢，恢复细胞能量储备，提升捐献者的心肌功能与血流动力学状态。也有一些作者不主张对严重脑外伤患者进行激素替代疗法。Wood[129]表明，对于多巴胺剂量超过10µg/（kg·min）或心脏排血指数低于45%的不稳定型捐献者来说，应用激素替代疗法可以提高维护的成功率。
糖皮质激素可以应用甲基强的松龙，也可以使用氢化可的松（100mg静脉推注，然后连续给药200mg/d）[11,129-131,133-135]。
甲状腺激素的使用剂量应为静脉推注4μgT3，然后持续灌注2～3μg/h,或静脉推注 20μgT4，然后持续灌注10μg/h。
随着医疗技术的进步，捐献者和肾脏评估的标准、捐献者维护手段也在不断变化，设定一成不变的标准是不现实和不科学的。本指南部分临床问题目前还缺乏有力的循证医学证据，应进一步开展多中心临床研究，完善评估标准，提高维护水平，提高器官利用率并改善移植物质量。
执笔作者：程颖（中国医科大学附属第一医院），孙永康（山西省第二人民医院），丁晨光（西安交通大学第一附属医院），张明（上海交通大学医学院附属仁济医院），纳宁（中山大学附属第三医院）
参编作者：（按姓氏笔画排序）李衡（中山大学附属第三医院）、吴佳晋（上海交通大学医学院附属仁济医院）、张滔（中山大学附属第三医院）、张磊（中山大学附属第三医院）、张金华（中山大学附属第三医院）、陈旭春（中国医科大学附属第一医院）、陈若洋（上海交通大学医学院附属仁济医院）、陈国振（西安交通大学第一附属医院）、罗游（中山大学附属第三医院）、韩飞（中山大学附属第三医院）
通信作者：
薛武军（西安交通大学第一附属医院）
Email：xwujun126@xjtu.edu.cn
程颖（中国医科大学附属第一医院）
Email：chengying75@sina.com
主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），武小桐（山西省人体器官获取与分配服务中心），程颖（中国医科大学附属第一医院），叶啟发（武汉大学中南医院），霍枫（中国人民解放军南部战区总医院）
审稿专家（按姓氏笔画排序）：门同义（内蒙古医科大学附属医院），王彦峰（武汉大学中南医院），田野（首都医科大学附属北京友谊医院），戎瑞明（复旦大学附属中山医院），孙煦勇（广西医科大学第二附属医院），许传屾（青岛大学附属医院），朱有华（海军军医大学附属长海医院），陈婷婷（复旦大学附属中山医院），寿张飞（树兰（杭州）医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），尚文俊（郑州大学第一附属医院），周江桥（武汉大学人民医院），秦科（广西医科大学第二附属医院），彭龙开（中南大学湘雅二医院），蔡明（浙江大学医学院附属第二医院）
利益冲突：所有作者声明无利益冲突。
参考文献
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