诊疗指南 | 肾脏移植术后血管并发症临床诊疗指南

《中国肾脏移植临床诊疗指南》之36

肾脏移植术后血管并发症临床诊疗指南

中华医学会器官移植学分会

【摘要】随着手术技术的成熟，肾脏移植术后血管并发症发生率相对较低，但一旦发生，则可能导致严重的后果，造成移植失败。本指南提供了移植肾动脉血栓形成、移植肾静脉血栓形成、移植肾动脉破裂、移植肾血管扭转、移植肾动脉狭窄、移植肾静脉狭窄、移植肾动脉瘤等肾脏移植后血管并发症在临床表现、诊断、治疗方面相关的问题总结，可以预防并发症、增加诊治率、提高移植肾存活。

【关键词】肾脏移植；血管并发症；临床表现；诊断；治疗

Abstract: As surgical techniques have advanced, the incidence of vascular complications following kidney transplantation has significantly decreased. Nonetheless, when such complications do occur, they may result in grave outcomes, including the potential for graft failure. This guideline consolidates knowledge on the clinical manifestations, diagnostic, and treatment of vascular complications post-kidney transplantation, including transplant renal aneurysm, transplant renal artery stenosis, transplant renal vein stenosis, renal allograft vessel torsion, renal allograft artery thrombosis, renal allograft vein thrombosis, renal allograft artery rupture. The guidance aims to augment the prevention of complications, enhance the rates of accurate diagnosis and effective treatment, and ultimately improve the prognosis for renal allograft survival.

Keywords: kidney transplantation; vascular complications; clinical manifestations; diagnostic; treatment

 

肾脏移植术后血管并发症发生率较低，但一旦发生，则容易导致严重的后果，甚至是移植肾丢失和受者死亡^[1,2]。本指南就肾脏移植术后常见血管并发症（包括：移植肾动脉血栓形成、移植肾静脉血栓形成、移植肾动脉破裂、移植肾血管扭转、移植肾动脉狭窄、移植肾静脉狭窄、移植肾动脉瘤）的发生概况、临床问题进行评述，并经专家组讨论后给出推荐意见和意见说明，旨在为此类患者的诊疗提供参考，降低血管并发症的发生率，提高移植效果和患者生存率。

 

一、指南形成方法

本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guide Registration for TransPAREncy, PREPARE）上以中英双语注册（注册号：PREPARE2023CN849）。指南中文名称：肾脏移植血管并发症指南。

指南范围及临床问题的确定：首先通过指南专家会议对临床关注的问题进行讨论，最终选择出本指南拟解决的26个临床问题，涉及血管并发症的诊断、治疗。

证据检索与筛选：按照人群、干预、对照、结局的原则对纳入的临床问题进行检索，检索Pubmed、Web of Science、中国知网数据库、万方知识数据服务平台，纳入指南、共识、规范、系统评价和Meta分析，随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：“肾脏移植”、“移植后血管并发症”、“移植肾动脉瘤”、“移植肾静脉狭窄”、“移植肾血管扭转”、“移植肾动脉狭窄”、“移植肾动脉血栓形成”、“移植肾静脉血栓形成”、“移植肾动脉破裂”。所有类型文献检索时间为1978年1月至2023年12月，主要文献为近20年文献，发表语言限定为中文或英文。

证据分级和推荐强度分级：本指南采用2009年牛津大学证据等级分级体系对推荐意见的支持证据体进行评级（表1）。

推荐意见的形成：综合考虑证据以及我国肾脏移植现状，血管超声、血管外科和介入科的综合治疗经验后，指南工作组提出了符合我国肾脏移植血管并发症临床诊疗实践的26条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。

 

表1 2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准

 

二、移植肾动脉血栓形成

临床问题1：诊断移植肾动脉血栓形成需做哪些检查？

推荐意见1：建议首选移植肾多普勒超声，多普勒超声无法明确的病例选择血管造影（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

移植肾动脉血栓形成为肾脏移植术后较罕见的并发症，通常发生于术后早期，发生率约0.5%～3.5%，常引起移植物的丢失^[3]。既往文献亦有手术后数月移植肾动脉血栓发生的报道^[4]。移植肾动脉血栓形成是肾脏移植术后的急症，应得到尽快诊断与及时的处理，才有可能挽救移植肾功能。术后早期移植肾动脉血栓形成通常手术技术相关，如移植肾动脉吻合口处扭转、打折成角等，也有可能在切开动脉时损伤内膜所致^[5]。此外，急性排斥反应、血肿及淋巴囊肿压迫、严重低血压、高凝状态、环孢素或西罗莫司毒性、应用CD3单克隆抗体OKT3等也可能为移植肾动脉血栓形成的危险因素^[4,6-9]。

移植肾动脉血栓的其临床表现可能仅为突然发生的无尿及血肌酐升高。若肾脏移植术后突发无尿，必须除外血栓形成的因素。常借助以下方法进行诊断。

（1）移植肾超声检查为最常用的检查手段。若移植肾动脉主干血栓形成，超声表现为移植肾血流灌注消失，需要进一步检查乃至手术探查以确定诊断^[10,11]。

（2）移植肾动脉造影可明确移植肾动脉血栓的程度及位置，还可发现移植肾动脉打折等解剖异常^[4]。血栓远端造影剂通过明显减少，是动脉血栓诊断的可靠方法^[12]，可行进一步的介入治疗。

（3）磁共振动脉显像或增强核磁可诊断移植肾动脉血栓形成。核磁可表现为移植肾动脉的信号缺失，移植肾的皮髓质结构不清等异常改变^[13,14]。

临床问题2：移植肾动脉血栓形成如何治疗？

推荐意见2：建议根据血栓的具体情况，选择溶栓、介入或开放手术取栓治疗（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾动脉血栓形成常引起移植肾丢失，大多数情况下不可避免的需要行移植肾切除^[15,16]。但是，若能快速诊断及处理，有可能挽救移植肾功能。在血栓形成早期，对于新近形成的血栓可在严格监控下使用溶栓治疗，方法为血管内溶栓，通过导管直接向血栓部位注射溶栓药物，但有一定出血风险；一般认为溶栓治疗最有效的时间窗通常认为是血栓形成后的首个24～48h内，应尽可能早地进行治疗；形成时间较久的血栓可能导致治疗失败^[17]。

对于血管狭窄引起的血栓形成，可通过血管成形术扩张狭窄的血管，也可放置支架以保持血管开放^[18,19]。

对于大的血栓或药物治疗无效的情况，可能需要外科手术摘除血栓。若考虑移植肾功能有可能保留，可行切开取栓及修正动脉扭转等异常^[5,16,20,21]。如果血栓导致了严重的血管损伤，可能需要进行血管修复或重建手术。

 

三、移植肾静脉血栓形成

临床问题3：诊断移植肾静脉血栓形成需做哪些检查？

推荐意见3：建议首选移植肾多普勒超声，多普勒超声无法明确的病例选择血管造影（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

移植肾静脉血栓形成是肾脏移植术后罕见的血管并发症，通常导致移植肾失功等严重后果^[22]。大多数移植肾静脉血栓形成发生于术后即刻或8～9天^[23]，既往报道发生率约为0.1%～4.2%不等^[24]，极少数移植肾静脉血栓可发生于术后几个月甚至数年^[18]。临床表现通常为突发的无尿或血尿，伴移植肾区胀痛不适。还可伴随下肢水肿、低热等其它表现^[5,18]。术后早期的移植肾静脉血栓形成通常与手术技术相关^[22]，或患者处于高凝状态，使得髂静脉等其他部位的血栓蔓延至移植肾静脉^[25,26]，也有报道认为移植肾多支静脉是血栓发生的高危因素^[27]。较晚发生的移植肾静脉血栓事件可能继发于其它手术操作，如全髋关节置换术^[28]；自发的血栓可能与移植肾新发膜性肾病、蛋白S缺乏或红细胞增多症等疾病相关^[5,11,29,30]。目前尚无直接证据支持常规使用药物预防移植肾静脉血栓形成。

移植肾超声检查是诊断移植肾静脉血栓最常用的方式，但静脉血栓有时则较动脉血栓诊断更为困难。超声下可表现为移植肾静脉血血流信号消失。但值得注意的是，尽管静脉血栓形成，移植肾可能仍具有一定血流信号。由于肾脏内血流高阻，动脉血流频谱可呈舒张期反转信号，移植肾可有不同程度的肿胀^[10,11]。对于超声无法诊断而临床仍高度怀疑的病例，核磁共振静脉显像或血管造影可能为更敏感的检查方法^[5,14]。

临床问题4：移植肾静脉血栓如何治疗？

推荐意见4：若考虑移植肾功能可以挽救，行介入治疗或开放手术探查取栓；若考虑移植肾功能不可挽救，可行移植肾切除术；不常规使用药物预防移植肾静脉血栓（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾静脉血栓经诊断后应尽早开始治疗以挽救肾功能，但尽管这样，仍有较高的移植肾丢失发生率^[15,16]。术后早期可行手术探查以便发现手术技术相关问题。若移植肾静脉血栓明确，且考虑解除血栓因素后移植肾功能可能恢复，则可行静脉切开取栓术^[16]；若考虑肾功能已无法恢复，则可行移植肾切除术^[5,16]。此外，移植肾静脉血栓亦有介入取栓或药物溶栓成功的案例报道，可作为除开放手术以外的治疗方法^[18,19]。

 

四、移植肾动脉破裂

临床问题5：移植肾动脉破裂的原因有哪些？

推荐意见5：移植肾动脉破裂主要由感染、动脉内膜受损、急性排斥反应、高血压等原因导致（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾动脉破裂包括移植肾动脉本身破裂和吻合口破裂。移植肾动脉破裂是肾脏移植术后罕见并发症，其发病率低，国内外仅见一些个案报道或小型回顾性研究，但可造成严重后果，导致移植肾丢失或患者死亡。其主要由全身或血管感染导致^[31]，也与供肾获取或修整时损伤动脉内膜，术后急性排斥反应发生，动脉本身存在先天变异，术后高血压、便秘、腹压增高和过早下床活动相关^[32]。

临床问题6：移植肾动脉破裂的诊断？

推荐意见6：临床表现为移植肾区胀痛、隆起，尿量减少，血压下降甚至休克，经大量补液或输血仍无法纠正，引流袋中突然出现血性引流液，超声提示移植肾周血肿时，建议考虑移植肾动脉破裂（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾动脉破裂时间多为术后6～86天，平均2周左右。移植肾动脉破裂后，血液大量流出，可在短时间内尿量减少、血压下降甚至休克，经过大量补液、输血仍然无法纠正。移植肾区胀痛、隆起，引流袋中突然出现血性引流液，彩色多普勒超声发现移植肾周血肿，有助于明确破裂的部位和程度^[32,33]。

临床问题7：移植肾动脉破裂的治疗方法？

推荐意见7：建议根据移植肾动脉破裂的程度和原因及患者的生命体征，选择合适的处理方案：介入治疗、开放手术修补和/或移植肾切除术（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

对于肾移植术后发生的肾动脉破裂，处理方法取决于破裂的严重程度和患者的总体状况。

当患者生命特征平稳时，选择介入治疗，包括血管成形术和支架植入术。这些方法可以在不需要开放手术的情况下修复血管破裂，减少患者的风险和恢复时间^[34,35]。结合使用降压药物和血小板聚集抑制剂，促进破裂伤口愈合和预防血栓。

当患者生命体征不平稳时，应立即手术治疗：对于严重的肾动脉破裂，会快速失血甚至休克，可能需要进行紧急手术，以便直接修复破裂的血管或进行移植肾的再次移植。当破裂导致了严重出血，且无法通过手术或其他方法控制，可能需要考虑移除移植肾，以保证患者的生命安全^[36,37]。

五、移植肾血管扭转

临床问题8：移植肾血管扭转原因是什么？

推荐意见8：移植肾血管扭转的原因包括移植肾蒂过长、围绕移植部位的组织支持不足或粘连缺乏，或偶发的手术中移植肾位置摆放不当等（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾血管扭转是一种罕见但严重的并发症。肾移植术后的肾脏血管扭转指肾脏围绕其血管蒂旋转，如果不及时处理，可能会导致移植肾丧失。移植肾在手术中放置位置不当、血管蒂或输尿管长度过长、以及围绕移植部位的组织支持不足或粘连缺乏，肾脏放置在腹腔内多发，这些因素都可能导致肾脏异常移动^[38]。

临床问题9：移植肾血管扭转的临床表现？

推荐意见9：当出现不明原因的少尿或无尿，恶心、呕吐，移植肾区疼痛等症状时，建议考虑移植肾血管扭转（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾血管扭转是罕见的并发症，文献报道的发生率在0.06%～0.07%^[5,39]。移植肾血管扭转的临床诊断较困难，因为它罕见，缺乏特定的临床特征，并且与排斥反应和静脉血栓形成相似，都可能表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐、尿量减少、移植肾区疼痛和血清肌酐升高^[40]。

移植肾血管扭转多在术中或术后早期发生，常因移植肾血管过短或过长、牵拉或扭曲导致机械性梗阻，在移植肾动脉和静脉中均可发生，经腹腔入路、髂内动脉-移植肾动脉吻合、胰肾联合移植更容易出现扭转或成角^[5,41]。移植肾动脉的扭转或成角会导致移植肾的急性缺血，表现为少尿或无尿^[3]。移植肾动脉扭转在影像学上会显示移植肾灌注低，肾动脉迂曲伴血流中断^[42]，暂未见单纯移植肾静脉扭转的报道。移植肾蒂扭转也较为罕见，主要是由于腹壁张力缺乏导致移植物活动度大、肾脏扭转，较晚发现时可能已移植物失功，需要手术切除移植肾^[41]。

临床问题10：移植肾血管扭转的检查方法？

推荐意见10：建议使用多普勒超声筛查移植肾血管扭转，血管造影可明确诊断（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾血管扭转是一种罕见但严重的并发症，它可能导致移植肾的急性血流障碍，进而迅速损害肾功能。对于移植肾功能恶化的患者进行多普勒超声检查是大部分移植中心的诊疗常规。即刻超声评估能够发现动脉和静脉血流频谱改变。二维超声可能发现正常大小或肿大的肾脏。多普勒检查可见移植肾动脉或静脉血流频谱消失，当动脉扭转时，移植肾实质血流稀疏，呈低阻表现^[43,44]。

CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）提供了更详细的血管结构图像，能够准确显示血管的位置和是否有扭转现象，明确诊断。CTA对于评估血管的解剖结构特别有用，尤其是在多普勒超声结果不确定时。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）作为一种非侵入性检查方法，MRA同样能提供血管结构的详细图像，对于敏感人群（如对碘造影剂过敏的患者）是一个较好的选择。

临床问题11：移植肾血管扭转的治疗方案？

推荐意见11：一旦诊断移植肾血管扭转，应立即开放手术治疗（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

延误治疗可能导致移植肾不可逆的缺血性损害，甚至移植肾丢失，这在文献中屡有报道^[42]。已知的成功挽救移植肾血管扭转的病例，均通过开放手术，重新摆放移植肾、解除血管的扭转并进行肾固定术^[39,40,44]，尚未有通过血管腔内介入治疗成功的病例。对于术后较长时间（数月～数年）出现的移植肾血管扭转，再次开放手术中，由于组织粘连，常常难以纠正扭转的血管，最终导致移植物的切除^[43,45]。

六、移植肾动脉狭窄

临床问题12：移植肾动脉狭窄的临床表现？

推荐意见12：肾脏移植受者术后出现不明原因血压升高、不明原因移植肾功能减退、不明原因尿量减少时，建议考虑移植肾动脉狭窄的可能（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾动脉狭窄（transplant renal artery stenosis, TRAS）是肾脏移植术后最常见的血管并发症，约占所有血管并发症的77%^[46]。不同中心报道的发生率约为1%～23%，造成这种差异的主要原因是不同中心的手术操作技术及诊断标准的不同^[1,16,47-50]。TRAS多发生于术后3个月～2年, 最常见于术后3～6个月^[47,48]。TRAS不仅可以引起药物难以控制的顽固性高血压，也是造成移植肾功能不全、移植肾功能衰竭甚至移植肾失功的重要原因，严重影响移植肾和患者的长期存活率^[51]。

TRAS在早期发病时，往往无明显的临床表现，随着肾动脉狭窄程度的进展，可出现难治性高血压，继而出现不明原因移植肾功能减退及不明原因尿量减少^[52]。难治性高血压是指以最大耐受剂量同时应用3种不同种类的降压药（包括1种利尿剂），血压仍高于目标值^[53-55]。约87%的TRAS患者可伴有高血压，其中，难治性高血压约占67%，因此，当肾脏移植患者出现药物难以控制的高血压时，需高度警惕TRAS的存在^[56-58]。此外，还可出现其他非特异性的表现，包括移植肾功能损伤，可表现血肌酐及尿蛋白进行性升高，继而移植肾功能不全，移植肾衰竭；移植肾灌注不足和肾素-血管紧张素系统激活导致水钠潴留，与高血压结合，可导致充血性心力衰竭或反复一过性肺水肿^[50]。

腹部移植肾区听诊，可闻及血流经过狭窄部位时发出的血管杂音，但没有听到杂音的情况下可能也存在明显的狭窄^[59]。在诊断TRAS时，需要注意排除可能导致血肌酐及尿蛋白升高的其他情况，包括移植肾排斥、输尿管梗阻或感染等因素。

临床问题13：TRAS发生的时间与部位？

推荐意见13：TRAS根据时间可分为早期（≤3个月）和晚期（>3个月），根据部位可分为吻合口狭窄、吻合口近端狭窄和远端狭窄（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

TRAS是移植肾动脉内膜病变所导致的狭窄，其发病机制十分复杂，包括多方面因素。根据发病的时间不同，可分为早期（≤3个月）和晚期（>3个月）^[50]，早期TRAS的发生被认为与外科手术过程中的血管损伤有关，例如获取器官过程中损伤、缝合过程中损伤或多支动脉吻合导致的狭窄等，较晚发病可能与免疫损伤、感染、动脉粥样硬化等有关^[48,60]。TRAS发生的部位亦可不同，最常见于吻合口部位的狭窄，约占69%，其次是吻合口远段和吻合口近段，也可表现为多个不同部位的狭窄以及整个移植肾动脉的弥漫性狭窄^{[50,56,61,62]}。不同的位置往往反映不同的病因，吻合口狭窄很可能与获取、钳夹或缝合过程中供者或受者血管的损伤有关，且通常在移植后早期出现，内膜瓣形成或动脉内膜下剥离继发内膜瘢痕和增生，导致管腔狭窄或闭塞。移植后数年发生的狭窄，通常反映移植肾动脉或临近的近段髂动脉的动脉粥样硬化性疾病^[63]。

临床问题14：TRAS的检查手段有哪些？

推荐意见14：TRAS的检查建议首选彩色多普勒血流显像（推荐强度C，证据等级4）；血流异常者进一步行MRA、CTA和DSA（数字减影血管造影）协助明确诊断（推荐强度B，证据等级2b)。

推荐意见说明：

怀疑TRAS时，可通过影像学检查协助诊断：

1. 彩色多普勒血流显像

彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging, CDFI），可作为TRAS的早期诊断方法，敏感性87%～100%，特异性86%～100%^[50,64]。TRAS的超声表现为狭窄部位流束变细，狭窄后段出现湍流，色彩明亮，呈混叠花色，收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity, PSV）>200cm/s，狭窄前段流速>2:1，狭窄远端出现小慢波^[65,66]。彩色多普勒超声具有易获得，费用低且不用示踪剂等优点，但其结果与操作者水平密切相关，供肾多支动脉及迂曲血管的情况，会增加诊断假阳性率^[67,68]。

2. MRA

同样是非侵入性检查，MRA不涉及放射，因此优于CTA，灵敏度为67%～100%，特异性为75%～100%。对比DSA，高分辨率钆增强MRA显示>50%狭窄的敏感性可达100%，特异性为75%，且较碘造影剂更为低肾毒性，安全可靠，更适合作为一种非侵入性筛查技术^[69]。但由于成本高昂、时间长、噪声大以及体内有金属物的患者禁用等，限制其广泛应用。

3. CTA

CTA的优点是不需要动脉穿刺且造影剂相对较少，但碘造影剂具有一定肾毒性，存在影响移植肾功能可能，无论患者年龄和体重如何，都需要注射不超过120～150ml的碘造影剂，且CTA具有较高辐射量，一般在彩色多普勒超声诊断后需进一步处理时应用。

4. DSA

数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）被认为是诊断TRAS的金标准，可提供TRAS的明确狭窄部位及狭窄程度，但DSA是侵入性检查，且存在一系列并发症，其中血栓栓塞是较为严重的并发症，可导致不可逆的移植物功能丧失，发生率高达9%；其他并发症包括腹股沟血肿、假性动脉瘤和外伤性动静脉楼，总发生率不到10%。同时接受DSA检测需注射碘造影剂，有辐射危害，通常不用做一线诊断方式。当其他非侵入性检查怀疑有狭窄时，可选择性地进行移植肾血管造影，并可通过腔内血管成形术、支架植入等方式纠正狭窄^[70,71]。

对于肾功能不全的患者，可以使用阴性造影剂二氧化碳（CO2）进行DSA，该造影剂没有相关肾毒性，但肠气伪影或移植肾动脉分支可导致血管清晰度差或高估狭窄程度，此外，肠系膜动脉分支的CO2可导致腹痛，导致检查提前终止，基于有限的研究，钆造影剂似乎是对CO2造影剂的有效补充^[72,74]。

5. 超声造影

作为超声领域的一项新技术，超声造影能直观显示TRAS的狭窄部位及定量微循环灌注，其造影剂形成的微泡可用于量化流向肾脏的总器官和局部血流量，以鉴别移植肾血管并发症^[75]；且造影剂微泡代谢主要通过呼吸排出，无放射性污染及移植肾毒性，具有较高的安全性，但对造影剂过敏者，近期急性冠脉综合征或临床不稳定型心脏病、重度肺高压患者禁用。

6. 同位素肾图检查

同位素肾图检查（基础或肾素血管紧张素系统刺激后）对肾盂肾炎等诊断有用，但对TRAS，由于其敏感性和特异性较差，不再作为诊断TRAS的推荐方式^[63,76]。

临床问题15：TRAS的治疗方案？

推荐意见15：介入治疗是目前TRAS的主要治疗方法，根据具体情况选择经皮腔内血管成形术伴或不伴支架植入术（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

介入治疗是目前TRAS的主流治疗手段，具有创伤小、恢复快，成功率高且可反复治疗等优势，当血压无法控制，移植肾功能逐渐恶化或非侵入检查提示狭窄进展时，应在有指征时结合血管成形术和支架植入术进行诊断性动脉造影，并根据中心的经验和病变类型，选择合适的介入治疗方式^[50]。

经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）是目前最常见的初始治疗方法^[68]。但介入治疗成功的关键依赖于操作者的技术，20世纪90年代，PTA和支架植入术治疗成功率仅为66%～69%，长期成功率仅为40%左右，术后复发率高达30%～40%^[77,78]。随着介入治疗技术的发展，现介入治疗操作成功率可达93%～100%，可恢复70%～90%患者的肾脏灌注，在降压药物不变的情况下，血肌酐和舒张压可有效降低>15%，或舒张压降低>10%，达到临床治疗效果^{[57,62,79-82]}。

仅使用PTA时，在6～8个月内，10%～33%病例可能会复发，但当PTA与支架植入相结合时，复发风险会大大降低，对于术后再狭窄的治疗可选择再次PTA或支架植入^[83]。PTA与支架植入通常是安全的，但高达10%的病例会出现相关并发症，其中大多是轻微的，如穿刺点出血、操作区疼痛或不适，随着设备的改进以及解痉药和肝素的使用，动脉夹层、破裂或血栓形成等更为严重的并发症发生率不到4%，如果发生任何此类紧急情况，需急诊手术治疗^[77,79]。

PTA和支架植入术后同种异体移植物存活率分别为97%和93%，5年存活率达82.4%，与未并发TRAS的患者移植肾存活率相当^[1,57,62]。

TRAS患者的1年、3年、5年移植物存活率分别是91.2%、83.5%和79.5%，进行干预与不进行干预，移植物的存活率分别是80.4%和71.3%，有效的干预可以改善移植物存活^[51]。

临床问题16：移植肾动脉支架植入后是否需要口服抗血栓药物？

推荐意见16：建议移植肾动脉腔内治疗后，选择口服抗血小板和/或抗凝药物3～6个月预防血栓形成（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

肾动脉狭窄介入治疗后抗血栓形成方法差异很大，目前文献报道的接受介入治疗的肾脏移植受者，大部分在术后3个月内接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），并终身口服阿司匹林^[84]；此外，一小部分介入医生倾向于使用华法林抗凝1～3个月，然后长期使用低剂量阿司匹林^[85]，另一小部分医生则使用氯吡格雷等抗血小板药物^[86]；不同中心的剂量策略差异也很大，Nolan等^[87]经皮肾动脉支架植入后立即服用氯吡格雷负荷剂量300 mg，加用阿司匹林，而Zeller等^[88]在经皮肾动脉支架植入前一天开始使用600 mg氯吡格雷和阿司匹林治疗，此后剂量降至很低。研究报道，氯吡格雷使用时间越长（24周vs. 4周），再狭窄率越低^[89]。TRAS介入治疗后，根据患者凝血情况，酌情口服抗血小板药物三个月以上^[90]。

临床问题17：TRAS在什么情况下可行保守治疗？

推荐意见17：对于移植肾动脉轻度狭窄（<50%），肾功能和多普勒超声参数稳定，建议保守治疗（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

鉴于TRAS原因较多，治疗方案必须个体化。应尽早处理，尤其针对无症状患者，早期治疗可以有效改善移植肾功能。

对于移植肾动脉轻度狭窄（<50%），肾功能稳定且多普勒超声参数（收缩期峰值速度（peak systolic velocity，PSV） < 180 cm/s，阻力指数（resistance Index，RI） > 0.50排除血流动力学显著狭窄时，无需进行特殊干预，采用药物控制血压，血清肌酐和血清钾在正常范围内，禁用ACEI或ARB类降压。抗血小板药物和他汀类药物可考虑应用于合并动脉粥样硬化的TRAS患者^[91]。

临床问题18：TRAS在什么情况下采取开放手术治疗？

推荐意见18：手术治疗作为腔内介入治疗不成功或不适合腔内介入的严重狭窄患者的一种抢救治疗方式（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

手术治疗适用于PTA不成功或不适合PTA的非常严重狭窄的患者，或仅限于精心挑选的患有无法治疗的高血压和主要肾脏或心血管事件高风险的患者^[50]。手术选择包括吻合口的切除和修整、狭窄段的大隐静脉旁路移植、补片移植或局部动脉内膜切除术等。但由于局部解剖变异及排斥反应，可导致手术重建不成功，首次手术移植肾功能改善比例约44%，多达20%的患者在血管重建后因血栓形成等导致移植物丢失，或因手术过程中无法控制的出血，吻合后移植肾灌注不理想而行移植肾切除^[58,92]。手术治疗的复发率达7%～15%，并发症发生率高，包括移植物丢失、输尿管损伤、再次手术和死亡，因此手术治疗现在被认为是抢救的治疗方法^[92]。

 

七、移植肾静脉狭窄

临床问题19：移植肾静脉狭窄的诊断？

推荐意见19：建议多普勒超声作为移植肾静脉狭窄的初始检查方法（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾静脉狭窄是肾脏移植术后一种罕见的血管并发症，均为个案报道或病例系列，目前可检索到的报道肾静脉狭窄的病例仅有17例，其中最多的一组8个病例由S.Olliff等在1991年报道^[93]，其次为Nicholas Xiao 等在2023年报道的5例病例^[94]。其发生率不详，可在手术后数天发生，也有报道长达8年后出现移植肾静脉狭窄^[84,93]。其临床表现缺乏特异性，大部分患者因血肌酐升高就诊，也有个别患者只表现为腹水而移植肾功能良好^[94]，其原因有局部囊肿压迫、周围感染致纤维增生和移植肾静脉本身狭窄等, 儿童或体型瘦小者骨盆狭小，移植肾静脉相对较长，易发生扭曲或狭窄，导致移植肾静脉梗阻。

为避免碘剂潜在的肾毒性，进一步检查可选择MR静脉造影，但MR检查时间长，需患者屏气配合。经皮腔内静脉造影是诊断移植肾静脉狭窄的金标准，由于其同样需接受含碘对比剂，且为有创检查，难以作为移植肾静脉狭窄的首选检查手段。

临床问题20：移植肾静脉狭窄的治疗方法？

推荐意见20：对于影响肾功能的移植肾静脉狭窄，首选腔内静脉支架植入术（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

大部分患者在进行多普勒超声检查时发现静脉直径变细、狭窄段静脉流速升高和狭窄远段的湍流，当移植肾静脉狭窄超过80%时，可影响肾动脉血流^[95]，表现为阻力指数升高，但后者并非特异性表现。其发生部位可位于移植肾静脉呈局限性或长段狭窄，也可发生于移植肾静脉与受者静脉吻合处^[84]。移植肾静脉狭窄一般不需特殊处理，但当狭窄导致移植肾功能受损时，则需要处理。血管内支架置入术是一种常用的微创、持久的移植肾静脉狭窄的治疗方法^[96,97]。随着介入治疗技术的进步，近20年来报道的移植肾静脉狭窄治疗成功的患者，均接受了金属自膨支架植入，在随访过程中移植肾功能得到恢复并未出现再狭窄^[84,94,98]。

所有报道的移植肾狭窄病例，除移植肾切除，均无开放手术解除狭窄的报道，故不对开放手术进行推荐。

临床问题21：移植肾静脉支架植入术后是否需要长期口服抗血栓形成药物？

推荐意见21：建议移植肾静脉支架植入后长期口服抗凝药物预防静脉血栓形成（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

根据美国血管外科学会发布的《血管外科实践指南》，静脉支架植入术后，建议长期口服抗凝药物预防血栓形成。但对于肾移植患者，其可能存在凝血异常，建议慎重平衡抗凝治疗和出血倾向，再决定抗凝药物的使用时间。比利时Devresse教授报道了2例肾移植患者移植肾静脉支架植入后终身口服阿哌沙班^[99]。

八、移植肾动脉瘤

临床问题22：移植肾动脉瘤的分类有哪些？

推荐意见22：移植肾动脉瘤分为移植肾真性动脉瘤和移植肾假性动脉瘤（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾动脉瘤根据其发生原因可分为移植肾真性动脉瘤和移植肾假性动脉瘤^[100]。移植肾真性动脉瘤是指供肾动脉壁因薄弱或结构破坏而向外膨出，形成囊性、梭形或柱状扩张，主要是由供肾血管本身病变、供肾动脉内膜损伤等导致。

移植肾假性动脉瘤是指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出，被动脉邻近的组织包裹，形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通，形成的一个搏动性病变，其发病率较低，约占肾脏移植患者的1%^[16]。根据发生部位肾脏移植后的假性动脉瘤可分为肾内型和肾外型两类。其发病原因多见于取肾或修肾过程中动脉外膜或内膜损伤、手术吻合不当、移植肾周围局部感染、血管壁缺血损伤或慢性高血压、高血脂等，也可能与慢性排斥反应有关^[101]。

临床问题23：移植肾动脉瘤发生的原因有哪些？

推荐意见23：移植肾真性动脉瘤通常由供肾血管退行性变化或感染因素导致，假性动脉瘤可能与吻合技术或医源性因素、感染有关（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

移植肾真性动脉瘤主要由供肾血管退行性变化或感染导致。供肾血管退行性变化通常是由移植术后长期的血管压力变化导致的动脉壁弱化和扩张，是导致移植肾真性动脉瘤的重要原因^[102]。感染也是导致移植肾真性动脉瘤的主要因素（如Candida albicans引起的真菌性感染），特别是在免疫抑制的移植患者中更多见^[103]。

移植肾假性动脉瘤主要与手术因素或医源性因素、感染等有关。手术操作不当导致的血管内膜受损、缺口等，以及移植肾穿刺等医源性因素，是导致移植肾假性动脉瘤等重要原因^[104]。感染因素也可导致移植肾假性动脉瘤^[105]。

临床问题24：移植肾动脉瘤常见的临床症状？

推荐意见24: 移植肾动脉瘤通常无症状，当瘤体过大时，可出现移植肾区包块和疼痛，移植肾功能受损（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

大多数移植肾动脉真性动脉瘤无症状，但部分患者可表现为发热、附近结构受压引起的症状、高血压、移植肾功能下降，查体时可有波动性肿块，极少数出现危及生命的出血^[100]。

移植肾假性动脉瘤与真性动脉瘤症状相似，通常无症状，有的可表现为肾功能异常，易误诊为急性排斥反应。但体格检查时可表现为疼痛和搏动性肿块。若移植肾周围出现感染，或有活检史和肾功能恶化，血尿严重或血尿时间长，或移植肾周围闻及杂音，均应考虑假性动脉瘤的可能，应及早行影像学检查^[106]。

临床问题25：移植肾动脉瘤的诊断方法？

推荐意见25：推荐彩色多普勒超声作为移植肾动脉瘤的初始检查手段，建议CTA、MRA、DSA作为辅助诊断（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

彩色多普勒超声是肾脏移植后非侵袭性的常规检查手段，肾脏移植术后假性动脉瘤常通过彩色多普勒超声发现的^[107]。肾动脉瘤的特征性超声表现为局限性扩张的肾动脉内显示红蓝相对的旋转式血流，或者并发血栓形成，瘤口显示收缩期单向前进血流。彩色多普勒超声对于假性动脉瘤的诊断具有一定价值，并可以监测动脉瘤的发展变化。CTA有助于诊断假性动脉瘤。血管造影是发现和确诊本病最具特异性的诊断方法，被认为是金标准，但因属于有创性检查，存在一定的并发症的可能。MRA作为一种新的无创性血管成像技术，对于移植肾动脉瘤、动脉狭窄、血管畸形等具有独特的诊断价值，MRA能清楚显示移植肾动脉吻合口或其近肾端有边缘清楚的高信号，其内信号均匀或欠均匀。

移植肾真性动脉瘤和假性动脉瘤区别在于动脉瘤的瘤壁是否完整、正常，真性动脉瘤的动脉瘤壁是真正的动脉血管，只是这种动脉血管属于病理状态下，但是仍然是由内膜、中膜、外膜三层膜构成，而假性动脉瘤病理则显示血管壁的破坏和消失^[108]。

临床问题26：移植肾动脉瘤的治疗方案？

推荐意见26：较小的移植肾动脉瘤推荐药物控制血压，定期随访观察；较大的移植肾动脉瘤，需采取介入治疗或开放手术治疗（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

一般<2cm的移植肾动脉瘤，建议使用降压药控制血压，观察随访^[109]。

对于较大的移植肾动脉瘤，首选介入治疗支架植入术，对于假性动脉瘤也可开放手术缝合血管壁上的创口^[110]。

对于有症状的动脉瘤，或瘤体较大或有增大趋势，或有感染性病因存在，建议手术治疗^[111]。感染性假性动脉瘤应慎重选择腔内治疗^[112]。

移植肾动脉瘤若未及时处理或处理不当，易造成生命危险。因此，需警惕其发生，快速、果断制定准确的处理方案。

 

九、小结

肾脏移植术后血管并发症的发生率较低，但病情进展迅速且后果严重，常致移植肾功能受损或移植肾丢失，甚至危及生命，应当给予足够重视。因此，需密切观察、积极预防、早期诊断、果断处理，以获得更好的治疗效果，减少移植肾丢失，提高移植肾存活率。本指南推荐意见的证据大多为个案报道或病例系列报道，推荐强度不高。未来，我们将持续更新最新证据，增强推荐强度。

 

执笔专家：蒋亚梅（首都医科大学宣武医院），吴江涛（首都医科大学宣武医院），黄莹（首都医科大学宣武医院）

通信作者：

欧彤文（首都医科大学宣武医院）

Email：outongwen@126.com

杨洪吉（四川省人民医院）

Email：hongji_yang65@126.com

参编作者：王琦（首都医科大学宣武医院），邢添瑛（首都医科大学宣武医院），李广萍（首都医科大学宣武医院）

主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），周江桥（武汉大学人民医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院），于立新（北京清华长庚医院）

审稿专家（按姓氏笔画排序）：门同义（内蒙古医科大学附属医院），王长安（郑州市第七人民医院），付绍杰（南方医科大学南方医院)，朱有华（海军军医大学长海医院），李响（中国人民解放军第八医学中心），刘致中（内蒙古包钢医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），周华（山西省第二人民医院），周佩军（上海交通大学医学院附属瑞金医院），顾民（南京医科大学第二附属医院），徐健（南方医科大学南方医院），董震（青岛大学附属医院），蔡明(浙江大学医学院附属第二医院)。

利益冲突：所有作者申明无利益冲突

 

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